System jednorazowego użytku. Obieg zamknięty jako rezerwa nośności polskiego szpitala

Szpital kupuje, rozpakowuje, używa przez kilkanaście minut i spala — i za ten sam strumień materii płaci trzykrotnie. Od 12 sierpnia 2026 roku stosowane jest unijne rozporządzenie opakowaniowe PPWR, a wraz z nim kończy się epoka, w której gospodarkę materiałową można było traktować jako temat techniczny. Obieg zamknięty nie jest programem ekologicznym. Jest rezerwą nośności, której polski system jeszcze nie nauczył się liczyć.

Michał P. Dybowski — współzałożyciel i zarządzający Fundacją Healthcare Poland; CSO i Dyrektor Departamentu Zielonych Szpitali i Bezpieczeństwa Polskiej Federacji Szpitali; Prezes Global Healthcare Systems Hub; Lider Sekcji Piaskownic Regulacyjnych i Wsparcia Innowacji GRAI przy Ministerstwie Cyfryzacji; architekt systemowy i twórca polityk zdrowotnych. Fundacja Healthcare Poland tworzy ekosystem zdrowia transgranicznego (m.in. CM‑KLARA, Poliversum, Global Healthcare Systems Hub, Just Council, CyberC4HE). · stan na 5 października 2026

Od 12 sierpnia 2026 roku stosowane jest rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2025/40 w sprawie opakowań i odpadów opakowaniowych, znane pod skrótem PPWR.¹ Ta data nie pojawiła się na tablicach informacyjnych szpitalnych oddziałów i nie zatrzymała żadnego zabiegu. A jednak wyznaczyła moment, w którym europejski system ochrony zdrowia — a wraz z nim polski — przestał móc traktować gospodarkę materiałową jako temat techniczny, delegowany do działu zamówień i firmy odbierającej odpady. Od tego dnia opakowanie wprowadzane na rynek Unii Europejskiej musi mieć udokumentowaną zgodność z wymogami rozporządzenia, a łańcuch dostaw — od producenta strzykawki po aptekę szpitalną — działa w reżimie, który przez kolejne lata będzie przesuwał sektor od modelu linearnego, w którym kupujemy, używamy raz i spalamy, do modelu obiegu zamkniętego, w którym materiał pozostaje w systemie tak długo, jak długo służy bezpieczeństwu pacjenta.

W serii „Nośność systemu ochrony zdrowia” opisuję system tak, jak inżynier opisuje konstrukcję: przez obciążenia, które musi przenieść, i rezerwy, którymi dysponuje, zanim zacznie pękać. Pisałem już o rezerwie kadrowej, o nadwyżce kryzysowej i o rezerwie ukrytej w danych. Dziś o rezerwie, której polski system jeszcze nie nauczył się liczyć: o materii. O tym, że szpital, który każdego dnia kupuje, rozpakowuje, używa przez kilkanaście minut i unieszkodliwia tony materiałów, płaci za ten strumień trzykrotnie — przy zakupie, przy utylizacji i przy każdym zaburzeniu łańcucha dostaw — a mimo to niemal nigdzie w Polsce nie istnieje mapa tego strumienia ani wskaźnik kosztu pojedynczego użycia. Obieg zamknięty, wbrew potocznemu odbiorowi, nie jest programem ekologicznym. Jest dźwignią efektywności i odporności jednocześnie: odzyskuje pieniądze, które system już wydał, i zmniejsza zależność od dostaw, których system nie kontroluje.

Sektor, który leczy i emituje

Zacznijmy od skali, bo ona wyjaśnia, dlaczego regulator europejski nie zostawił ochrony zdrowia poza nawiasem nowych przepisów. Według raportu „Health care’s climate footprint”, opracowanego przez organizację Health Care Without Harm we współpracy z firmą inżynieryjną Arup, globalny sektor ochrony zdrowia odpowiada za 4,4 procent światowych emisji netto gazów cieplarnianych — około 2 gigaton ekwiwalentu dwutlenku węgla rocznie. Gdyby światowa ochrona zdrowia była państwem, byłaby piątym największym emitentem na planecie; jej emisje odpowiadają rocznej pracy 514 elektrowni węglowych. Ponad połowa tego śladu pochodzi ze spalania paliw kopalnych, a Stany Zjednoczone, Chiny i Unia Europejska odpowiadają łącznie za ponad połowę emisji sektora — Unia za około 12 procent.⁴ Dyrektor generalny Światowej Organizacji Zdrowia Tedros Adhanom Ghebreyesus ujął paradoks wprost: miejsca, które leczą, powinny wskazywać drogę, a nie dokładać się do ciężaru chorób.⁴

Dla dyrektora polskiego szpitala ta globalna statystyka nabiera znaczenia dopiero wtedy, gdy zejdzie na poziom korytarza i magazynu. Zejdźmy więc. Opublikowany latem 2026 roku raport techniczny Health Care Without Harm o ograniczaniu zanieczyszczenia tworzywami sztucznymi w ochronie zdrowia pokazuje, że same tekstylia medyczne — fartuchy, obłożenia pola operacyjnego, czepki, serwety — mogą odpowiadać w Europie nawet za 10 procent szpitalnych odpadów z tworzyw sztucznych, a w czterech organizacjach uczestniczących w pilotażach prowadzonych w latach 2024–2026 w Brazylii, Kolumbii, na Filipinach i w Wielkiej Brytanii zidentyfikowano łącznie ponad 700 ton produktów jednorazowych rocznie jako możliwych do zastąpienia.⁵ Liczby z pojedynczego szpitala są jeszcze bardziej wymowne. Great Ormond Street Hospital w Londynie, który już w czasie pandemii COVID-19 zastąpił 90 procent jednorazowych fartuchów wielorazowymi poprzez istniejącego dostawcę usług pralniczych, przeanalizował dwa rodzaje jednorazowych obłożeń używanych w chirurgii stomatologicznej: generowały one 237 kilogramów odpadów z tworzyw rocznie, licząc z opakowaniami pierwotnymi. Wielorazowa alternatywa, wytrzymująca 75 cykli użycia, obniżyła odpad na pojedyncze użycie z ponad 200–300 gramów do niecałych 6 gramów. Co istotne dla każdego lekarza i epidemiologa szpitalnego: przywoływane w raporcie porównania nie wykazały wzrostu zakażeń miejsca operowanego przy wielorazowych obłożeniach i czepkach, a wielorazowe fartuchy zapewniały ochronę równą jednorazowym lub lepszą.⁵

Warto zatrzymać się przy jednym szczególe tego badania, bo on oddziela poważną rozmowę o obiegu zamkniętym od naiwnej. W Brazylii substytucję zablokował nie opór personelu ani nie cena, lecz brak zdolności dostawcy usług pralniczych do śledzenia pojedynczych sztuk asortymentu i potwierdzenia, ile cykli przeszła każda z nich. Bez identyfikowalności nie ma zgodności z wymogami sanitarnymi, a bez zgodności nie ma skali. Obieg zamknięty w ochronie zdrowia nie jest więc kwestią dobrych chęci — jest kwestią infrastruktury danych, logistyki zwrotnej i rygoru dokumentacyjnego. Dokładnie tych kompetencji, których dotyczą nowe przepisy.

Nośność i dźwignia podwójna

W języku tej serii nośność systemu to zdolność do przenoszenia obciążenia — liczby pacjentów, ostrości ich stanów, zdarzeń nagłych — bez utraty jakości i bezpieczeństwa. Każda z opisywanych dotąd dźwigni zwiększała nośność inaczej: przychód poszerzał fundament, efektywność zmniejszała straty na przęsłach, odporność chroniła konstrukcję przed obciążeniami wyjątkowymi, pojemność dobudowywała pasma ruchu. Gospodarka materiałowa jest rzadkim przypadkiem dźwigni podwójnej.

Po stronie efektywności mechanizm jest arytmetyczny. Szpital płaci za jednorazowy wyrób przy zakupie, płaci za jego unieszkodliwienie jako odpadu — w przypadku odpadów zakaźnych w cenach termicznego przekształcania w instalacjach odpadów niebezpiecznych — i płaci raz trzeci, niewidocznie, w postaci kosztów magazynowania, transportu wewnętrznego i pracy personelu obsługującego strumień, który przepływa przez budynek tylko po to, żeby go opuścić. Model kosztu pojedynczego użycia, zastosowany w pilotażach Health Care Without Harm, ujawnia to, czego nie widzi cena jednostkowa z przetargu: produkt tańszy na fakturze bywa droższy w cyklu życia, gdy doliczyć opakowanie, utylizację, częstotliwość zakupów i ekspozycję na wahania cen surowców petrochemicznych.⁵ Dyrektor, który zna wyłącznie cenę jednostkową, nie zarządza kosztami — zarządza ich fragmentem.

Po stronie odporności mechanizm jest strategiczny i został przećwiczony na żywym organizmie w 2020 roku, gdy globalne łańcuchy dostaw środków ochrony indywidualnej zerwały się w kilka tygodni. System oparty w stu procentach na jednorazowych wyrobach importowanych spoza Europy jest systemem, którego nośność zależy od frachtu kontenerowego i decyzji politycznych podejmowanych na innych kontynentach. Każdy wyrób, który po bezpiecznym przetworzeniu wraca do obiegu lokalnie, i każdy strumień materiałowy zawracany w europejskim łańcuchu, to punkt nośności odzyskany z zależności. Nieprzypadkowo unijny projekt, o którym będzie mowa niżej, nosi w nazwie „reverse supply chains” — łańcuchy zwrotne. Odporność zaczyna się tam, gdzie łańcuch przestaje mieć tylko jeden kierunek.

12 sierpnia 2026 — co naprawdę zmienia PPWR

Rozporządzenie 2025/40 zostało przyjęte 19 grudnia 2024 roku, opublikowane w Dzienniku Urzędowym UE 22 stycznia 2025 roku i weszło w życie 11 lutego 2025 roku, zastępując obowiązującą od trzech dekad dyrektywę opakowaniową 94/62/WE.¹ Jako rozporządzenie stosuje się bezpośrednio, bez transpozycji do prawa krajowego — i to jest pierwsza istotna zmiana, bo kończy erę dwudziestu siedmiu wariantów krajowych przepisów opakowaniowych. Data 12 sierpnia 2026 roku otworzyła stosowanie jego zasadniczej części.

Co konkretnie obowiązuje od tego dnia? Po pierwsze, dokumentacja. Wytwórca opakowania lub produktu w opakowaniu — w praktyce najczęściej właściciel marki — musi dysponować dokumentacją techniczną oraz unijną deklaracją zgodności opakowania, sporządzoną według procedur oceny zgodności określonych w rozporządzeniu, i okazać ją na żądanie organów nadzoru. Po drugie, substancje. Wymogi dotyczące minimalizacji substancji potencjalnie niebezpiecznych w materiałach opakowaniowych stały się egzekwowalne, w tym limit sumy metali ciężkich — ołowiu, kadmu, rtęci i chromu sześciowartościowego — na poziomie 100 miligramów na kilogram, a dla opakowań mających kontakt z żywnością dodatkowo ograniczenia dotyczące związków per- i polifluoroalkilowych, czyli PFAS; te ostatnie nie dotyczą wyrobów medycznych, limit metali ciężkich — tak.^1,3 Po trzecie, role. Rozporządzenie precyzyjnie rozdziela obowiązki wytwórcy, producenta w rozumieniu rozszerzonej odpowiedzialności producenta, importera i dystrybutora — a importerzy i dystrybutorzy mają obowiązek weryfikować, czy dokumentacja istnieje, zanim udostępnią opakowanie na rynku.

Równie ważne jest to, co jeszcze nie obowiązuje, bo PPWR jest regulacją schodkową, zaprojektowaną na dekadę. Zharmonizowane etykietowanie dotyczące sortowania odpadów stanie się obowiązkowe od 12 sierpnia 2028 roku lub 24 miesiące po przyjęciu aktów wykonawczych, wymogi kompostowalności od 12 lutego 2028 roku, kryteria projektowania pod recykling i minimalne udziały tworzyw z recyklingu od 1 stycznia 2030 roku, a recykling na skalę od 2035 roku.¹ Do tego dochodzą cele redukcji samej masy odpadów opakowaniowych i obowiązkowe systemy ponownego użycia w wybranych kategoriach. Kto czyta ten harmonogram jako listę odległych terminów, czyta go źle. To jest harmonogram inwestycyjny: każda umowa ramowa na dostawy, każda specyfikacja przetargowa i każdy projekt opakowania zatwierdzany dziś będzie jeszcze obowiązywał, gdy kolejne progi wejdą w życie.

Zdrowie ma swoje wyjątki, ale nie ma zwolnienia

Dla sektora ochrony zdrowia kluczowe jest precyzyjne zrozumienie, gdzie przebiega granica między wyjątkiem a zwolnieniem — bo w debacie branżowej te pojęcia bywają mylone, a pomyłka kosztuje. Jak podkreśla analiza kancelarii Hogan Lovells Cadwalader, PPWR nie przewiduje generalnego wyłączenia dla opakowań produktów leczniczych i wyrobów medycznych.² Reguła jest odwrotna: ramy ogólne obowiązują, a specyfika sektora jest uwzględniana punktowo, tam gdzie uzasadniają ją bezpieczeństwo pacjenta, sterylność i identyfikowalność. I tak obowiązki zharmonizowanego oznakowania sortowniczego nie obejmują opakowań produktów leczniczych, wyrobów medycznych i wyrobów do diagnostyki in vitro przeznaczonych dla użytkowników profesjonalnych — szpitali, klinik, aptek szpitalnych, laboratoriów — oraz przypadków, w których na opakowaniu brakuje miejsca ze względu na inne wymogi znakowania albo oznaczenie zagrażałoby bezpiecznemu stosowaniu produktu. Opakowania „wrażliwe na kontakt” produktów leczniczych i wyrobów medycznych korzystają ponadto z celowanych odstępstw od części wymogów. Komisja Europejska wskazała też, że niektóre produkty mogą w ogóle nie być opakowaniami w rozumieniu rozporządzenia: worek infuzyjny czy ampułkostrzykawka nie są pojemnikiem, który się usuwa, by dostać się do zawartości, lecz zintegrowanym wyrobem podającym, funkcjonalną częścią produktu leczniczego lub wyrobu medycznego.²

Te rozróżnienia mają praktyczne konsekwencje po obu stronach szpitalnego łańcucha. Producent i dostawca muszą wiedzieć — i umieć udokumentować — którą rolę pełnią wobec każdego opakowania, które wprowadzają, oraz które z ich opakowań korzystają z wyjątków, a które podlegają pełnym wymogom. Szpital, formalnie „użytkownik końcowy”, nie jest adresatem tych obowiązków wprost, ale jest miejscem, w którym one się materializują: w dokumentacji przetargowej, w pytaniach o deklaracje zgodności, w strukturze opłat rozszerzonej odpowiedzialności producenta, które przełożą się na ceny, i w organizacji strumieni odpadów, które będą coraz precyzyjniej rozdzielane. Dyrektor szpitala nie musi czytać załączników PPWR. Musi natomiast wiedzieć, że jego dostawcy muszą — i umieć o to zapytać.

Do tego dochodzi front, który dopiero się otwiera: PFAS. Propozycja szerokiego ograniczenia stosowania związków per- i polifluoroalkilowych w ramach rozporządzenia REACH, złożona w styczniu 2023 roku przez organy pięciu państw, przeszła przez komitety naukowe Europejskiej Agencji Chemikaliów: Komitet ds. Oceny Ryzyka przyjął opinię, a projekt opinii Komitetu ds. Analiz Społeczno-Ekonomicznych został poddany konsultacjom — bez odstępstw dla zastosowań farmaceutycznych. Europejska federacja przemysłu farmaceutycznego EFPIA w stanowisku z 26 marca 2026 roku ostrzegła, że restrykcja w tym kształcie mogłaby dotknąć co najmniej 139 substancji czynnych w 44 klasach terapeutycznych, ponad 650 produktów leczniczych z listy leków podstawowych WHO i ponad 47 tysięcy pozwoleń na dopuszczenie do obrotu na świecie — od substancji czynnych, przez procesy wytwarzania, po wyroby podające i opakowania.¹¹ Nie rozstrzygam tu sporu o zakres derogacji; odnotowuję architekturę problemu. Europa jednocześnie zaostrza wymogi środowiskowe i deklaruje odbudowę suwerenności lekowej — a te dwa cele trzeba będzie pogodzić w konkretnych decyzjach regulacyjnych i zakupowych. Kto w tej rozmowie nie uczestniczy, tego interesy nie zostaną w niej uwzględnione.

Czego uczy świat: Holandia, Londyn, Paryż

Dobrą wiadomością jest to, że polski system nie musi niczego wymyślać od zera. Trzy przykłady z ostatnich dwóch lat pokazują trzy różne piętra tej samej transformacji.

Piętro pierwsze: metoda. Holenderski projekt ESCH-R — Evidence-based Strategies to create Circular Hospitals — którego architekturę opisano w czasopiśmie „Frontiers in Public Health”, buduje przejście od szpitala linearnego do cyrkularnego na rygorystycznym warsztacie badawczym: siedem pakietów roboczych, ramy 10-R porządkujące strategie od odmowy zakupu i redukcji, przez ponowne użycie i naprawę, po recykling, kliniczne żywe laboratoria w szpitalach uniwersyteckich — Erasmus MC i UMC Utrecht — analizy cyklu życia i przepływów materiałowych, a nawet cyfrowy bliźniak szpitalnych procesów, pozwalający symulować skutki zmian bez zakłócania opieki.⁹ Na szczególną uwagę zasługują dwa elementy. Po pierwsze, projekt testuje modele biznesowe, w których producent zachowuje własność produktu, a szpital kupuje funkcję — co odwraca bodźce: producent, który pozostaje właścicielem narzędzia, zarabia na jego trwałości, nie na jednorazowości. Po drugie, projekt wprost adresuje warstwę behawioralną i edukacyjną, włączając cyrkularność do programów kształcenia pielęgniarek i lekarzy. To lekcja metodyczna: obieg zamknięty nie jest projektem zakupowym, jest projektem systemowym — od projektowania wyrobu po nawyki na bloku operacyjnym.

Piętro drugie: wykonanie. Opisany wyżej pilotaż w Great Ormond Street Hospital pokazuje, że wejście w obieg zamknięty nie wymaga rewolucji infrastrukturalnej. Londyński szpital wykorzystał istniejący kontrakt pralniczy, istniejącego dostawcę i istniejące procedury — zmienił jedynie przedmiot umowy i sposób liczenia kosztu, z ceny jednostkowej na koszt użycia.⁵ To lekcja operacyjna: w wielu przypadkach infrastruktura obiegu zamkniętego już istnieje, tylko nikt nie zadał jej właściwego pytania.

Piętro trzecie: popyt publiczny. Francja pokazuje, jak państwo-płatnik przekształca deklaracje w kryteria. Od pierwszego kwartału 2026 roku francuscy nabywcy szpitalni dysponują publiczną metodyką liczenia śladu węglowego produktów leczniczych — na początek dla 18 cząsteczek — z możliwością traktowania wyniku jako głównego kryterium środowiskowego w przetargach, z przykładową wagą 10 procent. A od 21 sierpnia 2026 roku francuski kodeks zamówień publicznych wymaga, by co najmniej jedno kryterium udzielenia zamówienia uwzględniało charakterystykę środowiskową oferty.¹⁰ To lekcja ustrojowa: żaden apel nie zmienia rynku tak skutecznie jak kryterium przetargowe z wagą procentową. Popyt publiczny — w ochronie zdrowia dominujący — jest najkrótszą dźwignią transformacji podażowej.

Żaden apel nie zmienia rynku tak skutecznie jak kryterium przetargowe z wagą procentową.

Michał P. Dybowski, „System jednorazowego użytku”

REHEAL — Polska przy stole nabywców

Właśnie na tym trzecim piętrze — popytu publicznego — Unia Europejska uruchomiła projekt, w którym Polska po raz pierwszy w tej dziedzinie siedzi przy stole nie jako obserwator, lecz jako nabywca. REHEAL — Reverse Healthcare Supply Chains for Circular Economy — to czteroletni projekt w programie Horyzont Europa, realizowany w formule zamówień przedkomercyjnych (Pre-Commercial Procurement) z budżetem około 7,36 miliona euro, prowadzony od 1 września 2025 roku do 31 sierpnia 2029 roku i koordynowany przez Uniwersytet w Edynburgu.⁶ Jego rdzeniem jest Grupa Nabywców złożona z pięciu podmiotów: szkockiego NHS (poprzez Common Services Agency), galicyjskiej służby zdrowia SERGAS, duńskiego Regionu Stołecznego, greckiej grupy szpitalnej Hygeia (YGEIA) oraz — po stronie polskiej — krakowskiego Klastra LifeScience. Razem reprezentują one 261 szpitali, blisko 300 tysięcy pracowników ochrony zdrowia i ponad 17 milionów obywateli. W formule PCP konsorcjum zamówi u około dwudziestu dostawców współprojektowanie i prototypowanie cyfrowych oraz operacyjnych narzędzi zwrotnych łańcuchów dostaw — od zrównoważonych zamówień, przez regenerację i recykling, po odzysk zasobów — a najlepsze rozwiązania przejdą walidację wdrożeniową w Grupie Nabywców. Wokół projektu budowana jest ponadto społeczność ponad dwudziestu kolejnych systemów zdrowotnych, które otrzymają mapę drogową zamówień publicznych na innowacje.^6,7

Szczególnie istotny jest mechanizm, którego w polskiej praktyce zakupowej niemal nie używamy: zamówienie przedkomercyjne pozwala publicznemu nabywcy kupować prace badawczo-rozwojowe nad rozwiązaniem, które jeszcze nie istnieje na rynku, dzieląc ryzyko między kilku konkurujących dostawców i zachowując prawo do skalowania wyniku. REHEAL stosuje ten mechanizm do problemu, którego żaden pojedynczy szpital nie rozwiąże w pojedynkę: logistyka zwrotna, identyfikowalność wyrobów i danych o materiałach, standardy regeneracji — wszystko to wymaga skali ponadnarodowej i wspólnych specyfikacji. Pięć systemów, które wspólnie definiują wymagania, tworzy rynek, na który opłaca się produkować. To ta sama logika, którą opisywałem przy żywych laboratoriach i przejściu od pilotażu do skali.

Fundacja Healthcare Poland dołączyła do tego przedsięwzięcia w lutym 2026 roku, uczestnicząc w pracach Krakowskiej Lokalnej Grupy Nabywców — jednego z pięciu regionalnych węzłów projektu, obok Szkocji, Galicji, Danii i Grecji.⁸ Rola, którą Fundacja w niej pełni, odpowiada kompetencjom, które budujemy w całym ekosystemie: współdefiniowanie lokalnych wyzwań łańcucha dostaw i potrzeb operacyjnych szpitali, osadzanie innowacji zakupowych w krajowych i unijnych ramach zgodności — od prawa zamówień publicznych, przez wymogi ESG, po zarządzanie ryzykiem — wsparcie pilotaży w realnym środowisku klinicznym w modelu Living Lab oraz włączanie mierzalnych kryteriów środowiskowych i zarządczych do strategii zakupowych. Dzięki temu perspektywa Europy Środkowo-Wschodniej — z jej strukturą właścicielską szpitali, poziomem finansowania i specyfiką prawną — jest reprezentowana w ogólnoeuropejskich konsultacjach rynkowych projektu. To zaproszenie pozostaje otwarte: szpitale, zespoły zakupowe, dostawcy i innowatorzy zainteresowani cyrkularnymi łańcuchami dostaw mogą włączyć się w te prace — po polsku i w polskich realiach, zanim wymagania staną się europejskim standardem. Im więcej polskich podmiotów współtworzy specyfikacje, tym mniejsze ryzyko, że za trzy lata będziemy kupować rozwiązania zaprojektowane pod cudze systemy.

Polski węzeł: reżim zakaźny a strumień opakowaniowy

Żeby rozmowa o obiegu zamkniętym w polskim szpitalu była poważna, trzeba nazwać ograniczenie, które odróżnia Polskę od Holandii czy Szkocji — i które bywa używane jako argument, że „u nas się nie da”. Polska ustawa z 14 grudnia 2012 roku o odpadach traktuje odpady medyczne rygorystycznie. Odzysk odpadów medycznych jest co do zasady zakazany (art. 94 ust. 1), a wyjątki określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 24 lipca 2015 roku w sprawie rodzajów odpadów medycznych i odpadów weterynaryjnych, których odzysk jest dopuszczalny — wąska lista kategorii. Zakaźne odpady medyczne unieszkodliwia się przez termiczne przekształcanie w spalarniach odpadów niebezpiecznych (art. 95 ust. 2), obowiązuje zakaz ich składowania (art. 122), co do zasady mogą być zbierane wyłącznie w miejscu wytworzenia (art. 23 ust. 2), a zasada bliskości nakazuje unieszkodliwianie na obszarze województwa, w którym powstały — z ustawowymi wyjątkami (art. 20).¹² Skala strumienia jest przy tym znacząca: według Najwyższej Izby Kontroli w Polsce wytwarzano około 44 tysięcy ton odpadów medycznych rocznie, z czego 90 procent klasyfikowano jako niebezpieczne, a w latach 2011–2013 — wbrew zasadzie bliskości — około 45 procent zakaźnych odpadów medycznych przewożono do innych województw, przy malejącej liczbie wyspecjalizowanych spalarni.¹³ Aktualną, pełną statystykę strumienia — dekadę później — system dopiero powinien odtworzyć, i to jest pierwszy, mierzalny wniosek z tego artykułu.

Ten reżim ma swoje uzasadnienie epidemiologiczne i nie postuluję jego demontażu. Postuluję precyzję, bo węzeł polega na czymś innym. Kategoria „odpad medyczny zakaźny” i kategoria „odpad opakowaniowy” to dwa różne strumienie — a polska praktyka szpitalna zbyt często traktuje je jak jeden. Karton zbiorczy, folia transportowa, opakowanie jednostkowe niemające kontaktu z pacjentem, zużyte tekstylia niezakaźne, wyeksploatowany sprzęt — żaden z tych strumieni nie musi trafiać do reżimu zakaźnego, a każdy z nich podlega logice PPWR i nadaje się do zawrócenia do obiegu. Tam, gdzie segregacja u źródła jest słaba — bo brakuje pojemników, szkoleń, czasu albo kogokolwiek, kto mierzy strukturę strumienia — frakcje mieszają się w kierunku droższym: wszystko, co dotknęło strefy klinicznej, wędruje ostrożnościowo do worka czerwonego, a szpital płaci za spalanie kartonu w cenach unieszkodliwiania odpadów niebezpiecznych. To nie jest wina pielęgniarki, która w trzydziestej minucie zabiegu nie prowadzi analizy klasyfikacyjnej odpadu. To jest — w duchu Just Culture, o której piszę w tej serii konsekwentnie — właściwość systemu, który nie zaprojektował tej decyzji tak, by bezpieczny wybór był wyborem łatwym. Sprawiedliwa kultura nie pyta, kto pomylił worki. Pyta, kto zaprojektował stanowisko pracy, na którym pomyłka jest tańsza od staranności — i co zmienić, żeby było odwrotnie.

Jest i drugi polski węzeł, o którym trzeba mówić uczciwie: struktura bodźców. Dopóki koszt unieszkodliwiania odpadów jest w szpitalu księgowany jako niekwestionowalny koszt stały, a oszczędność materiałowa nie ma swojego miejsca w rachunku wyników ani w kontrakcie z płatnikiem, dopóty gospodarka materiałowa pozostanie zadaniem bez właściciela. Doświadczenie francuskie pokazuje kierunek: kryterium środowiskowe z wagą w przetargu przenosi odpowiedzialność tam, gdzie zapada decyzja. Polskie prawo zamówień publicznych już dziś pozwala stosować kryterium kosztu oparte na rachunku kosztów cyklu życia (art. 245 w związku z art. 242 ustawy Prawo zamówień publicznych), w tym aspekty środowiskowe.¹⁴ Rzadkość ich stosowania w zakupach szpitalnych jest kwestią praktyki i kompetencji, nie przepisu. To się da zmienić bez jednej nowelizacji.

Pomiar, decyzja, wdrożenie, rozliczenie

Cykl zarządczy tej serii stosuje się do gospodarki materiałowej wprost, więc zbierzmy go w wersji, którą dyrekcja szpitala może zlecić w poniedziałek rano.

Pomiar zaczyna się od mapy strumieni: ile ton, w jakich frakcjach, z jakich oddziałów, w jakich cenach zakupu i utylizacji — oraz od wyliczenia kosztu pojedynczego użycia dla dziesięciu–dwudziestu pozycji o największym wolumenie, z uwzględnieniem opakowania, prania lub sterylizacji, utylizacji i żywotności produktu. Pilotaże Health Care Without Harm pokazały, że sama ta analiza — jeszcze przed jakąkolwiek zmianą — ujawnia pozycje, w których produkt wielorazowy wygrywa finansowo bez żadnej dopłaty ideowej.⁵ Do pomiaru należy też audyt zgodności strumienia opakowaniowego z wymogami PPWR po stronie dostawców: które opakowania w naszych umowach mają deklaracje zgodności, a które będą ich wymagały.

Decyzja to przełożenie mapy na kryteria: wpisanie kosztu cyklu życia i charakterystyki środowiskowej do specyfikacji przetargowych tam, gdzie prawo już dziś na to pozwala, wybór dwóch–trzech bezpiecznych kategorii startowych — tekstylia operacyjne, opakowania zbiorcze, wybrane wyroby z listy dopuszczonego odzysku — oraz świadome rozstrzygnięcie, czego nie robimy, bo reżim zakaźny tego zakazuje, i gdzie w związku z tym kończy się odpowiedzialność szpitala, a zaczyna przestrzeń dla zmiany legislacyjnej.

Wdrożenie w modelu, który w Fundacji praktykujemy jako Living Lab, oznacza pilotaż z punktem odniesienia zmierzonym przed startem, z miernikami ustalonymi z góry — koszt na użycie, masa odpadu na użycie, zgodność sanitarna, obciążenie personelu — i z jawnym kryterium niepowodzenia. Pilotaż, który nie może się nie udać, nie jest testem; wynik negatywny, rzetelnie opisany, jest pełnoprawnym wynikiem i chroni kolejne szpitale przed powtórzeniem ślepej uliczki. Doświadczenie brazylijskie z raportu HCWH przypomina, co sprawdzić przed startem: zdolność partnera logistycznego do śledzenia sztuk i cykli, bez której nie ma zgodności, oraz warstwę danych, bez której nie ma rozliczenia.

Rozliczenie domyka cykl: wyniki pilotaży wchodzą do sprawozdawczości zarządczej i raportowania niefinansowego, do negocjacji z dostawcami — z pytaniem o deklaracje zgodności PPWR w roli dźwigni — i do decyzji o skalowaniu. A na poziomie systemowym rozliczeniem jest udział w tworzeniu standardów: polskie szpitale i polscy dostawcy, którzy przetestują rozwiązania w ramach prac REHEAL i pokrewnych inicjatyw, będą współautorami specyfikacji, według których za kilka lat kupować będzie cała Europa.

Tarcza dla obywateli

Na końcu tej rozmowy, jak zawsze w tej serii, stoi obywatel — i warto powiedzieć wprost, co obieg zamknięty zmienia w jego bezpieczeństwie, bo to nie jest oczywiste.

Po pierwsze, pieniądze. Każda złotówka wydana na spalenie kartonu w reżimie odpadów niebezpiecznych i każda nadpłata wynikająca z kupowania ceny jednostkowej zamiast kosztu użycia to złotówka, której nie ma na świadczenia. Gospodarka materiałowa jest jednym z niewielu obszarów, w których system może odzyskać realne środki bez dotykania ani składki, ani wycen, ani kolejek — wyłącznie przez jakość zarządzania.

Po drugie, ciągłość opieki. Pandemia nauczyła nas, że fartuch chirurgiczny jest wyrobem strategicznym. System, który część krytycznego asortymentu utrzymuje w obiegu lokalnym — z pralnią, sterylizatornią i regeneracją w kraju lub regionie — jest systemem, który w tygodniu kryzysu ma o jedną zależność mniej. Zwrotne łańcuchy dostaw są infrastrukturą odporności w dokładnie tym samym sensie, w jakim są nią zapasy krwi i rezerwy paliwa dla agregatów.

Po trzecie, zdrowie samo w sobie. Sektor, który emituje jak piąte państwo świata, współtworzy obciążenia zdrowotne, które potem sam leczy — od chorób układu oddechowego po skutki fal upałów. Zamykanie obiegu jest profilaktyką w skali populacyjnej, prowadzoną narzędziami zarządczymi.

I po czwarte — wartość, od której ta seria się zaczęła. Sprawiedliwa kultura, Just Culture, uczy, że trwałą zmianę buduje się nie przez szukanie winnych, lecz przez projektowanie systemów, w których właściwy wybór jest wyborem łatwym, a dane służą uczeniu się, nie karaniu. Transformacja materiałowa ochrony zdrowia będzie sprawiedliwa, jeśli jej ciężar nie spadnie na personel w postaci kolejnego obowiązku bez czasu i narzędzi, lecz zostanie wbudowany w umowy, specyfikacje i infrastrukturę — tam, gdzie zapadają decyzje i gdzie leżą pieniądze. Dwunasty sierpnia nie był dniem, w którym cokolwiek w polskim szpitalu się zawaliło. Był dniem, od którego kierunek przestał być kwestią poglądu. Europa zdecydowała, że materia ma krążyć. Pytanie, które pozostaje otwarte, brzmi: czy polski system nauczy się na tym krążeniu zarabiać — zanim nauczy się na nim tracić.

Europa zdecydowała, że materia ma krążyć. Pytanie brzmi, czy polski system nauczy się na tym krążeniu zarabiać — zanim nauczy się na nim tracić.

Michał P. Dybowski, „System jednorazowego użytku”

Przypisy i źródła