Traktat, którego nie można podpisać. Kiedy multilateralizm stoi, obciążenie przechodzi na szpitale

Porozumienie pandemiczne WHO ma zero podpisów, bo nie zostało otwarte do podpisu. Kiedy warstwa traktatowa stoi, obciążenie przechodzi na szpitale — a Polska, jeden z trzech największych dostawców pielęgniarek w OECD, finansuje cudzą nośność z własnego deficytu i nie ma mechanizmu, który ten transfer wycenia.

Michał P. Dybowski — współzałożyciel i zarządzający Fundacją Healthcare Poland, Prezes Global Healthcare Systems Hub; architekt systemowy i twórca polityk zdrowotnych. Fundacja Healthcare Poland tworzy ekosystem zdrowia transgranicznego (m.in. CM‑KLARA, Poliversum, Global Healthcare Systems Hub, Just Council, CyberC4HE). · stan na 15 września 2026

Od wczoraj w Genewie trwa ósma runda negocjacji nad aneksem, bez którego Porozumienie Pandemiczne Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) nie może wejść w życie. Sesja potrwa do piątku 18 września — obrady od 9:00 do 13:00 i od 15:00 do 19:30, w piątek z zamknięciem o 17:30 — w formacie hybrydowym, z transmisją wyłącznie otwarcia i zamknięcia.¹ Przedmiotem sporu jest system dostępu do patogenów i podziału korzyści — w skrócie PABS, od Pathogen Access and Benefit Sharing. Negocjatorzy mają ustalić trzy rzeczy: kształt umów kontraktowych leżących u podstaw systemu, strukturę sieci laboratoriów odpowiedzialnych za dzielenie się patogenami i ich sekwencjami genetycznymi oraz definicję samych korzyści.²

Warto zatrzymać się przy jednej liczbie, bo jest ona najkrótszym możliwym opisem stanu światowej governance zdrowotnej. Porozumienie Pandemiczne, przyjęte przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia w maju 2025 roku po czterech latach pracy, ma dziś, 15 września 2026 roku, zero podpisów i zero ratyfikacji. Nie dlatego, że państwa go nie chcą. Dlatego, że nie zostało otwarte do podpisu. Zgodnie z konstrukcją przyjętą przez samo Zgromadzenie, dokument stanie się dostępny do sygnowania dopiero wtedy, gdy Zgromadzenie przyjmie aneks PABS; wejdzie w życie trzydzieści dni po sześćdziesiątej ratyfikacji.³ Licznik podpisów nie stoi na zerze — licznik podpisów jeszcze nie istnieje.

To nie jest tekst o tym, że multilateralizm zawiódł. To tekst o tym, co się dzieje z obciążeniem, gdy jeden element konstrukcji przestaje przenosić siły. W inżynierii odpowiedź jest znana i nie ma w niej nic z moralizatorstwa: obciążenie nie znika, tylko przechodzi na elementy sąsiednie. Pytanie brzmi, czy te elementy są na nie przygotowane, czy dowiadują się o przeciążeniu w momencie pęknięcia. Seria, którą Państwo czytają, nazywa tę zdolność nośnością. Czterdziesty czwarty odcinek dotyczy jej najsłabiej zbadanej warstwy — tej, w której system ochrony zdrowia pożycza zdolności, których sam nie ma, od systemów zagranicznych. Nazywam ją kapitałem instytucjonalnym, bo zachowuje się dokładnie jak kapitał: można go zgromadzić, można go stracić, można go transferować, i prawie zawsze przepływa w jednym kierunku, dopóki ktoś tego przepływu nie wyceni.

Trzy zegary jednego tygodnia

Wybór tematu na ten tydzień nie był uznaniowy. Zbiegają się trzy zegary, z których każdy dotyczy innej warstwy tej samej konstrukcji, i po raz pierwszy od dawna widać je wszystkie naraz.

Pierwszy to Genewa, 14–18 września. Ósma runda negocjacji PABS jest ósmą, bo poprzednie siedem nie zakończyło się porozumieniem. Mandat przedłużano w tym roku trzykrotnie — pod koniec marca, na początku maja i decyzją Siedemdziesiątego Dziewiątego Zgromadzenia pod koniec maja^4,5 — a wynik ma trafić na Osiemdziesiąte Zgromadzenie w maju 2027 roku albo wcześniej, na sesję specjalną.¹ Tydzień przed rozpoczęciem obrad, 7 września, główny negocjator Unii Europejskiej Americo Zampetti powiedział podczas briefingu dla podkomisji Parlamentu Europejskiego, że całe porozumienie jest „zakładnikiem” aneksu napędzanego ideologią. Jak odnotowuje Health Policy Watch, przez ostatni rok — a także przez cztery lata rozmów poprzedzających — postęp był niewielki.⁶ Po drugiej stronie stołu stoi Grupa Afrykańska wraz z trzydziestotrzyosobową Group for Equity, która w grudniu 2025 roku przedstawiła własne wzory umów: producent miałby zawrzeć wiążący kontrakt ze Światową Organizacją Zdrowia, zanim uzyska dostęp do danych o patogenie, a nie po.⁶ Spór jest realny i obie strony mają argumenty, o czym za chwilę.

Drugi zegar tyka w Hangzhou, 16–18 września. Trzy wyspecjalizowane agendy Organizacji Narodów Zjednoczonych — Międzynarodowy Związek Telekomunikacyjny, Światowa Organizacja Zdrowia i Światowa Organizacja Własności Intelektualnej — zwołują trzecie posiedzenie Globalnej Inicjatywy na rzecz Sztucznej Inteligencji dla Zdrowia.⁷ Inicjatywa powstała 5 lipca 2023 roku, przejmując dorobek wcześniejszej grupy roboczej, i pracuje dziś w grupach roboczych — między innymi do spraw danych, ewaluacji, własności intelektualnej, zagadnień regulacyjnych oraz etyki.^8,9 Jej konstrukcja jest pod jednym względem odwrotna do PABS: nie ma formalnego członkostwa, nie ma składek, nie ma traktatu. Udział jest otwarty, wymaga zatwierdzenia przez sekretariat i bezpłatnego konta w Związku Telekomunikacyjnym, a uczestnictwo stacjonarne jest samofinansowane. Ta sama otwartość jest jej siłą i jej ograniczeniem — raport z poprzedniego posiedzenia odnotowuje, że Światowa Organizacja Zdrowia szuka finansowania, by poszerzyć udział interesariuszy poza tych, których stać na przyjazd.⁹

Trzeci zegar jest nowojorski i wypada 25 września: druga w historii sesja wysokiego szczebla Zgromadzenia Ogólnego Narodów Zjednoczonych poświęcona zapobieganiu pandemiom, przygotowaniu i reagowaniu.¹⁰ Dzień wcześniej, 24 września, zamyka się okno zgłaszania kandydatur na stanowisko Dyrektora Generalnego Światowej Organizacji Zdrowia — wśród zgłoszonych jest Hans Kluge, dyrektor regionalny na Europę, rekomendowany przez Belgię.^11,12 Według listy z 22 sierpnia Polska własnego kandydata nie zgłosiła.

Cztery wydarzenia w dwanaście dni, wszystkie w tej samej materii, żadne z nich nie prowadzące do wiążącego rozstrzygnięcia. Zderzenie tych dat z rzeczywistością szpitala, który w tym samym tygodniu układa grafik dyżurów, jest tak duże, że łatwo machnąć ręką. Byłby to błąd i chciałbym pokazać, dlaczego.

Co się stało z pieniędzmi

Budżet programowy Światowej Organizacji Zdrowia na lata 2026–2027 wynosi 6 206,7 miliona dolarów. Składa się z czterech segmentów: programy bazowe 4 267,1 miliona, zwalczanie polio 770,9 miliona, programy specjalne 168,7 miliona oraz operacje kryzysowe i apele 1 000 milionów. Segment bazowy — ten, z którego finansuje się zwyczajną pracę organizacji — jest o czternaście procent niższy niż w poprzednim dwuleciu.¹³

Ta liczba wymaga ostrożności, bo w obiegu publicznym funkcjonuje skrót „4,2 miliarda”, który bywa podawany jako cały budżet organizacji. To nieprawda: 4,2 miliarda to zaokrąglony segment bazowy. Warto też odnotować, że segment bazowy w tej wysokości zatwierdziło Siedemdziesiąte Ósme Zgromadzenie w maju 2025 roku, po serii cięć wobec pierwotnie proponowanych kwot.¹⁴ Na 31 marca 2026 roku pozostała luka w finansowaniu segmentu bazowego wynosiła 407 milionów dolarów, czyli dziesięć procent — mniej niż na analogicznym etapie poprzedniego dwulecia, kiedy sięgała 1 063 milionów.¹³

Dokument budżetowy przedłożony Zgromadzeniu nie przypisuje tego spadku wycofaniu się Stanów Zjednoczonych. Wskazuje na dwudziestotrzyprocentową redukcję oficjalnej pomocy rozwojowej państw OECD oraz na spadek udziału darczyńców z tej grupy w przychodach organizacji z pięćdziesięciu dwóch procent w 2024 roku do czterdziestu dwóch procent w 2025.¹³ Rozróżnienie jest istotne i nie jest formalistyczne: organ statutowy opisuje zjawisko szersze niż decyzja jednego rządu, a przypisanie całej luki Waszyngtonowi — choć wygodne publicystycznie — nie znajduje potwierdzenia w dokumencie, który tę lukę liczy.

Dlaczego w ogóle o tym piszę w tekście o nośności polskiego szpitala? Bo budżet organizacji międzynarodowej to nie jest kwestia prestiżu, tylko kwestia tego, ile standardów, wytycznych, sieci laboratoriów i mechanizmów wczesnego ostrzegania ktoś utrzymuje za nas, bez wystawiania nam faktury. Kiedy ta warstwa się kurczy, koszt nie znika — rozkłada się na systemy krajowe, po cichu, bez pozycji budżetowej i bez debaty. Polski szpital nigdy nie zobaczy w swoim sprawozdaniu linii „udział w kosztach globalnej gotowości epidemicznej”. Zobaczy ją dopiero jako brak, w tygodniu, w którym będzie potrzebna.

Warstwa, która nie czekała

Tu zaczyna się właściwa obserwacja tego odcinka i jest ona optymistyczniejsza, niż zapowiadał początek. Podczas gdy warstwa traktatowa stoi, warstwa operacyjna się organizuje — i robi to szybciej niż kiedykolwiek, w formie, która jeszcze dziesięć lat temu byłaby nie do pomyślenia.

Dziewiątego lipca tego roku odbyło się pierwsze posiedzenie Cancer Leadership Network, sieci powołanej przez Międzynarodową Federację Szpitali wspólnie z Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Jej konstrukcja jest instruktywna. Jest to sieć zamknięta, dostępna wyłącznie na zaproszenie i wyłącznie dla członków Federacji, skupiająca wyższą kadrę operacyjną szpitali onkologicznych i ośrodków onkologii wewnątrz dużych systemów szpitalnych. Zakres celowo nie jest kliniczny: sieć zajmuje się operacjami, zarządzaniem organizacyjnym, ścieżkami pacjenta, kadrami, strategią i dostarczaniem usług.¹⁵ Wśród uczestników są ośrodki z kilkunastu krajów — obok Memorial Sloan Kettering i Stanford Medicine Cancer Center także brytyjski The Christie, francuski Unicancer, szwedzka Sahlgrenska, szpitale uniwersyteckie w Genewie, National Cancer Centre Singapore, Samsung Comprehensive Cancer Center w Korei, indyjskie Apollo Hospitals, National Cancer Center przy saudyjskiej Radzie Zdrowia, Cleveland Clinic Abu Dhabi i Dubai Health, a także ośrodki w Tanzanii, Pakistanie, Australii, Brazylii i na Tajwanie.¹⁵

Miesiąc później, 12 sierpnia, na otwarciu kongresu Singapore Healthcare Management, singapurski SingHealth uruchomił International Administrators Fellowship Network — konsorcjum dziesięciu akademickich centrów medycznych i systemów zdrowia, deklarowane jako pierwsze tego rodzaju. Mechanizm jest prosty do bólu: sześcio- do ośmiotygodniowa immersja kadry administracyjnej w instytucji partnerskiej, wzajemnie. Partnerami są między innymi kanadyjski University Health Network, nowojorski NYC Health + Hospitals, Johns Hopkins Health System, Stanford Health Care, Northwell Health, szwedzki Karolinska, pekiński Tsinghua Changgung i CUHK Medical Centre w Hongkongu. SingHealth zapowiedział wysłanie czterdziestu administratorów w ciągu pięciu lat. Poprzednikiem był prowadzony od 2023 roku program wymiany administratorów SingHealth, przez który przeszło szesnaście osób — to jest właśnie moment przejścia od programu jednego systemu do sieci wielostronnej, uchwycony w jednym komunikacie.¹⁶

Zwracam uwagę na trzy wspólne cechy obu tych konstrukcji, bo powtarzają się także gdzie indziej. Po pierwsze, żadna z nich nie jest nową osobą prawną. Cancer Leadership Network działa wewnątrz istniejącej federacji; sieć singapurska jest konsorcjum umownym zakotwiczonym w jednym silnym systemie szpitalnym. Koszt wejścia w międzynarodową współpracę radykalnie spadł, bo nikt już nie zakłada nowej organizacji. Po drugie, obie dotyczą warstwy zarządczej, nie klinicznej — a więc dokładnie tej, w której polskie szpitale mają największy deficyt wiedzy porównawczej i najmniej okazji do nauki. Po trzecie, obie powstały w ciągu ostatnich dziewięciu miesięcy, czyli w czasie, w którym warstwa traktatowa przeszła dokładnie trzy przedłużenia mandatu negocjacyjnego.

Koszt wejścia w międzynarodową współpracę radykalnie spadł, bo nikt już nie zakłada nowej organizacji.

Michał P. Dybowski, „Traktat, którego nie można podpisać”

Do tego obrazu należy dołożyć jeszcze jeden element, mniej efektowny, ale ważniejszy dla uczciwości wywodu. W czerwcu 2025 roku ta sama Międzynarodowa Federacja Szpitali zamknęła Global Rare Paediatric Disease Network — sieć, która działała trzy lata, prowadzona przez amerykański Gillette Children’s Specialty Healthcare, z komitetem organizacyjnym odpowiedzialnym przed Radą Zarządzającą Federacji. Uzasadnienie zamknięcia jest jednozdaniowe: cele grupy zostały zrealizowane. Sieć świadomie unikała dublowania istniejących sieci klinicznych i ograniczała się do warstwy zarządczej.¹⁷ Organizacja, która potrafi zamknąć własną strukturę po osiągnięciu celu, mówi o swojej kulturze rozliczalności więcej niż każdy raport roczny.

Kto decyduje — jedyna reguła, która się powtarza

Przejrzałem na potrzeby tego tekstu ustroje pięciu bardzo różnych struktur międzynarodowych działających w zdrowiu. Różnią się wszystkim — formą prawną, źródłem finansowania, przedmiotem pracy. Łączy je jedna reguła, tak konsekwentna, że aż podejrzana: każda z nich oddziela tych, którzy wnoszą, od tych, którzy decydują — i robi to jawnie, w dokumencie ustrojowym.

Światowa Organizacja Zdrowia reguluje udział podmiotów niepaństwowych ramami przyjętymi rezolucją z maja 2016 roku, znanymi jako FENSA. Obejmują one cztery kategorie: organizacje pozarządowe, podmioty sektora prywatnego, fundacje filantropijne i instytucje akademickie.¹⁸ Status „oficjalnych relacji” jest — i to jest dosłowne brzmienie dokumentu — przywilejem, który Rada Wykonawcza może przyznać, i który weryfikuje co trzy lata. Na liście z lutego tego roku figuruje dwieście siedemnaście podmiotów.¹⁹ Uprawnienia są wyliczone wyczerpująco i są trzy: możliwość wyznaczenia przedstawiciela uczestniczącego w posiedzeniach organów statutowych bez prawa głosu, możliwość wygłoszenia oświadczenia, jeśli przewodniczący zaprosi do tego lub przychyli się do wniosku, oraz możliwość złożenia tego oświadczenia na piśmie przed debatą.¹⁸ Głos bez głosowania. To nie jest wada konstrukcji — to jej sedno. Organizacja międzypaństwowa nie może oddać decyzji podmiotom, które nie odpowiadają przed wyborcami.

Międzynarodowa Federacja Szpitali jest stowarzyszeniem non profit działającym na podstawie własnej konstytucji i posiłkowo artykułu 60 i następnych szwajcarskiego kodeksu cywilnego, z siedzibą prawną w Genewie.²⁰ Założona w 1929 roku w Atlantic City, przemianowana w 1947²¹, ma trzy kategorie członkostwa — pełne, stowarzyszone i honorowe — przy czym prawo głosu w Zgromadzeniu Ogólnym oraz prawo zgłaszania kandydatów do Rady Zarządzającej mają wyłącznie członkowie pełni.²⁰ Europejska Sieć Living Labów, belgijskie stowarzyszenie międzynarodowe typu aisbl, na koniec 2025 roku liczyła dwustu członków z czterdziestu dwóch krajów, rozłożonych na cztery kategorie: dwudziestu siedmiu członków efektywnych, stu pięćdziesięciu ośmiu stowarzyszonych, jedenastu przyjętych warunkowo i czterech partnerów innowacyjnych. Zgromadzenie Ogólne tworzą wyłącznie członkowie efektywni; pozostali uczestniczą bez prawa głosu. Kwalifikacja odbywa się przez certyfikację ocenianą przez panel ekspertów z wnętrza społeczności, a podmiot niedojrzały trafia do kategorii przejściowej z obowiązkiem ponownej oceny po roku.²² EIT Health jest z kolei niemieckim stowarzyszeniem rejestrowym z siedzibą w Monachium, liczącym stu ośmiu partnerów, w którym najwyższym organem decyzyjnym jest Zgromadzenie Partnerów przyjętych po procesie aplikacyjnym, wybierające Radę Nadzorczą.^23,24

Najciekawszy jest jednak przypadek OECD, bo pokazuje gradację praw w stanie czystym. Plan uczestnictwa Komitetu Zdrowia przewiduje trzy reżimy dla państw spoza organizacji. Status stowarzyszonego, dający pełne prawa w danym ciele, nie przysługuje w Komitecie Zdrowia nikomu. Status uczestnika ma jedno państwo — Singapur, w Grupie Roboczej do spraw Jakości i Wyników Opieki Zdrowotnej, od października 2009 roku. Pozostałe państwa mają status zapraszanych do pojedynczych posiedzeń lub punktów porządku obrad: Chiny, Indie, Kazachstan, Paragwaj, Arabia Saudyjska, Republika Południowej Afryki oraz — od kwietnia 2024 roku — Ukraina; zaproszenia dla Federacji Rosyjskiej wstrzymano decyzją Rady z 25 lutego 2022 roku. Osobny reżim dotyczy kandydatów akcesyjnych, którzy uczestniczą we wszystkich dyskusjach poza poufnymi i mają dostęp do dokumentów, ale — cytuję — nie biorą udziału w podejmowaniu decyzji.²⁵

Pięć struktur, pięć form prawnych, jedna zasada. Poziom, na którym coś się wnosi, i poziom, na którym się decyduje, są rozdzielone i nazwane. Kto pisze dziś statut jakiejkolwiek nowej struktury międzynarodowej w zdrowiu i tego rozdzielenia nie zapisze, buduje organizację, która przy pierwszym poważnym sporze o pieniądze albo o stanowisko nie będzie miała czym rozstrzygnąć.

Pomiar: co się mierzy, kiedy nikt nie każe

Sekwencja, wokół której zbudowana jest cała ta seria — pomiar, decyzja, wdrożenie, rozliczenie — w warstwie międzynarodowej ma jedną właściwość szczególną. Nikt nie jest zobowiązany przejść jej do końca. Państwo nie musi mierzyć się z innymi, a jeśli zmierzy, nie musi publikować, a jeśli opublikuje, nie musi wyciągać konsekwencji. Dlatego przypadki, w których cała czwórka rzeczywiście się domyka, warte są uważnego opisu.

Najlepszy, jaki znam, jest europejski i mało znany opinii publicznej. Europejskie Sieci Referencyjne powstały na mocy artykułu 12 dyrektywy o prawach pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, uzupełnionego trzema decyzjami Komisji. Uruchomiono je w marcu 2017 roku z dziewięciuset pięćdziesięcioma sześcioma jednostkami w trzystu trzynastu szpitalach w dwudziestu sześciu krajach. Według stanu na październik 2025 roku dwadzieścia cztery sieci obejmują tysiąc sześćset sześć wyspecjalizowanych ośrodków w trzystu siedemdziesięciu pięciu szpitalach w dwudziestu siedmiu państwach członkowskich i Norwegii.²⁶

To jest warstwa pomiaru. Teraz warstwa rozliczenia, bo to ona odróżnia sieć od klubu. W 2023 roku wszystkie dwadzieścia cztery sieci, obejmujące osiemset trzydzieści sześć ośrodków członkowskich, przeszły pierwszą pięcioletnią ewaluację prowadzoną przez niezależny organ ewaluacyjny, z wywiadami, przeglądem dokumentacji i audytami na miejscu. Kryteria: dwadzieścia operacyjnych i pięćdziesiąt dwa mierzalne elementy dla sieci, dwadzieścia cztery kryteria i sześćdziesiąt cztery elementy dla ośrodków klinicznych. W 2025 roku siedemdziesiąt dwa ośrodki, które złożyły plany naprawcze, przeszły ponowną ocenę. Bilans końcowy: siedemset dziewięćdziesiąt dziewięć ośrodków z ośmiuset trzydziestu sześciu zdało, czyli dziewięćdziesiąt pięć i sześć dziesiątych procent; członkostwo trzydziestu siedmiu ośrodków — czterech i czterech dziesiątych procent — zostało wygaszone.²⁷

Proszę zatrzymać się przy tych trzydziestu siedmiu. To nie są liczby z prezentacji. To są szpitale w Europie, które przeszły ocenę, dostały czas na poprawę, nie zdążyły albo nie dały rady, i utraciły przynależność do sieci. Rozliczalność, która nie może się skończyć utratą statusu, nie jest rozliczalnością, tylko sprawozdawczością. Różnica między jednym a drugim jest w ochronie zdrowia mniej więcej tak duża, jak różnica między audytem a ankietą satysfakcji.

Rozliczalność, która nie może się skończyć utratą statusu, nie jest rozliczalnością, tylko sprawozdawczością.

Michał P. Dybowski, „Traktat, którego nie można podpisać”

Warstwa wdrożenia w tym samym przykładzie ma postać systemu informatycznego. Clinical Patient Management System, uruchomiony w 2017 roku i zmodernizowany w 2024, posłużył do omówienia ponad czterech i pół tysiąca rzadkich i złożonych przypadków klinicznych w transgranicznych konsyliach wirtualnych. Kod platformy ma zostać udostępniony jako otwarty — jawnie po to, by państwa mogły budować krajowe odpowiedniki, także dla chorób nierzadkich.²⁸ To jest, dodam na marginesie, jeden z najbardziej niedocenianych instrumentów polityki zdrowotnej w Europie: darmowa, przetestowana architektura telekonsylium, oddawana państwom do zbudowania własnych sieci krajowych.

Drugi przykład domknięcia sekwencji jest świeższy i dotyczy tego, czego szpitale mierzą najmniej: doświadczenia i wyniku widzianego oczami pacjenta. W lutym 2025 roku OECD opublikowała pierwsze międzynarodowe wyniki badania wskaźników raportowanych przez pacjentów. Objęło ono ponad sto siedem tysięcy pacjentów w wieku czterdziestu pięciu lat i starszych, z ponad tysiąca ośmiuset praktyk podstawowej opieki zdrowotnej w dziewiętnastu krajach.²⁹ To jest pierwszy w historii porównawczy obraz tego, jak opieka podstawowa działa z perspektywy człowieka, który z niej korzysta — a nie z perspektywy sprawozdania płatnika.

Kapitał, który wypływa i którego nikt nie wycenia

Dochodzimy do punktu, w którym abstrakcja o governance zamienia się w rachunek, i to rachunek polski.

Według danych OECD z przeglądu International Migration Outlook 2025, Polska — obok Filipin i Indii — należy do trzech krajów, z których pochodzi najwięcej pielęgniarek pracujących w państwach OECD.³⁰ Liczba lekarzy urodzonych w Polsce i pracujących w innych krajach OECD wzrosła w ciągu dwudziestu lat o sto dwadzieścia dwa procent, do ponad szesnastu tysięcy; najczęstsze kierunki to Niemcy, Szwajcaria, Szwecja i Kanada, a w Szwecji Polacy są największą grupą lekarzy urodzonych za granicą.³¹

Wymaga to jednego doprecyzowania, którego nie wolno pominąć, bo bez niego liczba jest nieuczciwa. Są to dane według kraju urodzenia, nie według kraju wykształcenia. Część tych osób wyjechała jako dzieci i nigdy nie kosztowała polskiego podatnika ani złotówki z budżetu edukacyjnego. Danych według kraju wykształcenia dla Polski OECD nie publikuje. Rząd polski dysponuje natomiast inną liczbą: do 31 grudnia 2025 roku o zaświadczenia niezbędne do uznania kwalifikacji w innych państwach Unii wystąpiło czterdzieści cztery tysiące siedemset siedemdziesiąt pięć lekarzy i lekarzy dentystów. Ministerstwo Zdrowia, podając tę liczbę w kwietniu tego roku, zastrzegło, że jest to stan narastający i że nie dysponuje rozbiciem na poszczególne lata. W tej samej odpowiedzi resort odnotował, że liczba lekarzy z prawem wykonywania zawodu mieszkających w Polsce rośnie: sto pięćdziesiąt pięć i osiem dziesiątych tysiąca w 2023 roku, sto sześćdziesiąt i osiem dziesiątych tysiąca w 2024, sto sześćdziesiąt cztery i osiem dziesiątych tysiąca w 2025.³² Obie liczby są prawdziwe jednocześnie i obie trzeba podawać razem — zaświadczenie jest uprawnieniem do wyjazdu, nie dowodem wyjazdu.

Teraz druga strona bilansu, i ona jest najmocniejsza. Polska ma trzy przecinek dziewięć praktykujących lekarzy na tysiąc mieszkańców, dokładnie tyle, ile wynosi średnia OECD. Ma natomiast pięć przecinek dziewięć praktykujących pielęgniarek na tysiąc mieszkańców przy średniej OECD wynoszącej dziewięć przecinek dwa — sześćdziesiąt cztery procent średniej.^33,34 I jednocześnie: odsetek pielęgniarek urodzonych za granicą wynosi w Polsce zero przecinek dwa procent, najmniej w całej OECD.³⁰

Proszę złożyć te trzy fakty w jedno zdanie, bo ono jest tezą całego tego odcinka. Polska należy do trzech największych na świecie źródeł pielęgniarek dla systemów OECD, ma najniższy w OECD udział kadry napływowej i najniższe w swojej grupie wskaźniki obsady — czyli finansuje cudzą nośność z własnego deficytu, nie otrzymując w zamian ani przepływu kadr, ani żadnej innej formy rozliczenia.

To nie jest zarzut wobec kogokolwiek. Nikt nie zrobił nic niewłaściwego. Lekarka i pielęgniarka mają pełne prawo pracować tam, gdzie chcą, i korzystanie z tego prawa nie wymaga usprawiedliwienia — to jest istota wspólnego rynku, na który Polska świadomie się zdecydowała i z którego korzysta na wielu innych polach. Kraj docelowy nie łamie żadnego przepisu, zatrudniając osobę, która przyszła sama. Problem nie leży po stronie czyjejś winy. Leży po stronie braku mechanizmu, który by ten przepływ wyceniał — a to jest wada konstrukcji, nie wada charakteru. W kulturze sprawiedliwej, o której piszę w tej serii regularnie, właśnie takie rozróżnienie jest całą robotą: oddzielić zdarzenie od winowajcy, żeby zamiast szukać odpowiedzialnego, można było naprawić system.

Zdanie, które w maju zapisano po raz pierwszy

I tu pojawia się rzecz, która w polskiej debacie przeszła praktycznie niezauważona, a jest pierwszą od szesnastu lat zmianą w tym obszarze.

Dwudziestego trzeciego maja tego roku Siedemdziesiąte Dziewiąte Światowe Zgromadzenie Zdrowia przyjęło rezolucję nowelizującą Globalny Kodeks Postępowania w sprawie międzynarodowej rekrutacji personelu zdrowia — dokument z 2010 roku, zmieniony po raz pierwszy od uchwalenia. Poprawki objęły artykuły 2, 5 i 10.³⁵ Dwie z nich zasługują na uwagę.

Pierwsza rozszerza stosowanie Kodeksu na personel medyczny, który migruje i podejmuje zatrudnienie na stanowiskach opiekunów w krajach docelowych, a także na okresy pandemii, kryzysów zdrowotnych, katastrof środowiskowych oraz kryzysów humanitarnych i gospodarczych.³⁵ To nie jest — i trzeba to powiedzieć wprost, żeby nie wprowadzać w błąd — generalne rozciągnięcie Kodeksu na cały sektor opieki długoterminowej ani na osoby bez wykształcenia medycznego. Dotyczy wykwalifikowanego personelu medycznego pracującego poniżej kwalifikacji.

Druga jest ważniejsza. Rezolucja „zachęca kraje docelowe czerpiące korzyści z międzynarodowej rekrutacji personelu zdrowia do ustanawiania wzajemnie uzgodnionych, ustrukturyzowanych, mierzalnych i przejrzystych porozumień o współinwestowaniu, przynoszących proporcjonalne korzyści w systemach zdrowia i rozwoju kadr w krajach źródłowych” — wymieniając jako przykłady partnerstwa umiejętnościowe, oficjalną pomoc rozwojową, budżety zdrowotne i edukacyjne oraz inne mechanizmy finansowe.³⁵ Preambuła rezolucji formułuje diagnozę, której nie powstydziłby się żaden audytor: kraje docelowe o wysokich dochodach czynią znaczące oszczędności na kosztach kształcenia profesjonalistów medycznych dzięki rekrutacji międzynarodowej, podczas gdy oczekiwane inwestycje w systemy zdrowia rozwijających się krajów źródłowych nie zmaterializowały się w stopniu przynoszącym spodziewane, proporcjonalne korzyści.³⁵

Trzymajmy się jednak faktów, bo łatwo tu o nadinterpretację. Rezolucja zachęca. Nie ustanawia stawki, nie podaje formuły wyliczenia, nie tworzy obowiązku. Kodeks pozostaje dobrowolny. Twierdzenie, że Światowa Organizacja Zdrowia wprowadziła rekompensaty za drenaż kadr, byłoby po prostu nieprawdziwe.

Nie unieważnia to jednak wagi tego zdania. Przez szesnaście lat w prawie międzynarodowym nie istniało pojęcie, którym można by nazwać transfer wartości zawarty w wyjeżdżającej pielęgniarce. Od maja istnieje. Dobrowolna zachęta jest o całą klasę bliżej wykonalności niż brak jakiegokolwiek pojęcia — bo od tego momentu można o nią prosić, można ją zaproponować, można napisać jej treść. Ktoś musi tylko zamienić słowo „zachęca” w podpisany dokument między konkretnym systemem źródłowym a konkretnym systemem docelowym. Państwa tego nie zrobią same, bo dla rządu kraju docelowego nie ma w tym żadnej korzyści politycznej, a dla rządu kraju źródłowego wystąpienie z takim wnioskiem oznacza publiczne przyznanie się do słabości. Zrobić to mogą natomiast szpitale i ich federacje — po obu stronach, w warstwie operacyjnej, gdzie interes jest realny i obustronny: szpital docelowy chce przewidywalnego dopływu wykwalifikowanej kadry, szpital źródłowy chce, by ten dopływ nie odbywał się jego kosztem.

Odnotuję dla porządku rzecz, która osłabia część potocznych intuicji. Polska nie znajduje się na liście wsparcia i zabezpieczeń kadrowych Światowej Organizacji Zdrowia, obejmującej pięćdziesiąt pięć krajów o gęstości kadr poniżej globalnej mediany czterdziestu dziewięciu pracowników na dziesięć tysięcy mieszkańców i o wskaźniku pokrycia usługami zdrowotnymi poniżej 55.³⁶ Na liście nie ma żadnego kraju europejskiego, a Polska nie spełnia jej progu technicznego. Nowelizacja z maja wprowadza wprawdzie elastyczność w obie strony — państwo spoza listy może zgłosić chęć objęcia środkami wsparcia — ale byłoby nieuczciwe sugerować, że Polska jest krajem, przed którego drenażem trzeba świat chronić w tym samym sensie, co Malawi.³⁵ Polska nie potrzebuje ochrony. Polska potrzebuje wyceny.

Polska nie potrzebuje ochrony. Polska potrzebuje wyceny.

Michał P. Dybowski, „Traktat, którego nie można podpisać”

Co Polska ma, a czego nie użyła

Pozycja wyjściowa jest lepsza, niż wynikałoby to z tonu publicznej debaty, i uczciwość każe to powiedzieć równie wyraźnie jak diagnozę braków.

Polska zasiada w Radzie Wykonawczej Światowej Organizacji Zdrowia w kadencji 2024–2027, jako jedno z ośmiu państw z regionu europejskiego w trzydziestoczteroosobowym gremium; przedstawicielką jest dyrektor Departamentu Współpracy Międzynarodowej Ministerstwa Zdrowia.³⁷ Polska Federacja Szpitali jest członkiem Międzynarodowej Federacji Szpitali, a jej prezes pełni w niej funkcję Skarbnika i zasiada w Radzie Zarządzającej — to jest realny udział w organie decyzyjnym, nie samo członkostwo. Federacja zrzesza bezpośrednio ponad dwieście pięćdziesiąt szpitali, a poprzez członkostwo pośrednie i porozumienia z lokalnymi oraz branżowymi stowarzyszeniami funkcjonuje jako organizacja parasolowa dla łącznie około pięciuset szpitali.³⁸ W skali europejskiej jest to baza porównywalna z największymi.

To są aktywa. Teraz to, czego z nimi nie zrobiono.

Trzynastego kwietnia tego roku Komisja Europejska otworzyła nabór dla partnerów stowarzyszonych Europejskich Sieci Referencyjnych, adresowany do krajów bez pełnego pokrycia wszystkich sieci. Polska znalazła się wśród czternastu państw uprawnionych, obok Bułgarii, Cypru, Chorwacji, Czech, Estonii, Grecji, Irlandii, Łotwy, Norwegii, Portugalii, Rumunii, Słowenii i Słowacji. Nabór przewidywał dwie formy: krajowe ośrodki stowarzyszone oraz krajowe huby koordynacyjne — te ostatnie jako interfejs między systemem krajowym a sieciami, przy czym, co istotne, bez wymogu posiadania ekspertyzy klinicznej w chorobach rzadkich. Wnioski składa krajowy organ właściwy, nie szpital. Termin upłynął 1 września; ocena potrwa do stycznia 2027, głosowanie Rady Państw Członkowskich przewidziano na marzec 2027, umowy na kwiecień.³⁹

Formuła krajowego hubu koordynacyjnego zasługuje na chwilę uwagi, bo Bruksela nazwała w niej dokładnie tę funkcję, o której jest ten artykuł. Hub nie musi leczyć. Hub ma być interfejsem: tłumaczyć wymagania sieci na język systemu krajowego i odwrotnie, prowadzić kwalifikację ośrodków, pilnować terminów, obsługiwać sprawozdawczość. To jest praca, której w Polsce systemowo nikt nie wykonuje, a której brak kosztuje nas nie prestiż, lecz bardzo konkretne rzeczy — udział w konsyliach, dostęp do danych porównawczych, obecność w naborach.

Jest jeszcze jeden wymiar, o którym rzadko się mówi. W oknie od 25 sierpnia do 13 września Ministerstwo Zdrowia nie zakomunikowało publicznie żadnej wizyty zagranicznej, umowy dwustronnej, delegacji ani stanowiska w sprawach rozstrzyganych w tym czasie w Genewie. Kanał komunikacyjny resortu w tym okresie wypełniają wyłącznie tematy krajowe. Nie stawiam z tego zarzutu — rzeczy krajowe są pilniejsze i ktoś musi się nimi zajmować. Stawiam z tego obserwację o alokacji uwagi: w tygodniu, w którym rozstrzyga się, na jakich warunkach świat będzie dzielił się patogenami i szczepionkami w następnej pandemii, polska debata publiczna o zdrowiu tego tematu nie prowadzi. A to jest dokładnie ten rodzaj decyzji, której skutków nie da się nadgonić później, bo będzie już po.

Co Polska może dać światu

Perspektywa musi być dwustronna, inaczej tekst byłby jedynie listą zaległości.

Polska ma trzy rzeczy, których w międzynarodowym obiegu brakuje, i wszystkie trzy są w tej serii opisywane od czterdziestu trzech odcinków. Pierwsza to skala przy ograniczonych zasobach. Kraj o średnich wydatkach na zdrowie, obsługujący trzydzieści siedem milionów obywateli przy najniższej w swojej grupie obsadzie pielęgniarskiej, wypracowuje rozwiązania organizacyjne, których systemy bogatsze nie musiały wymyślić, bo nie musiały. Doświadczenie pracy pod presją jest towarem eksportowym — pod warunkiem że ktoś je opisze w formie nadającej się do przeniesienia, czego dziś systemowo nie robimy.

Druga to pozycja w unijnym reżimie regulacyjnym. Polska jest wewnątrz najbardziej wymagającego środowiska regulacyjnego świata w zakresie wyrobów medycznych, danych zdrowotnych i sztucznej inteligencji. Dla systemu spoza Unii — a właśnie takie systemy najintensywniej dziś budują własne sieci współpracy — partner, który to środowisko rozumie od wewnątrz i potrafi je wytłumaczyć, jest wart więcej niż partner większy, lecz działający w innym reżimie.

Trzecia to kadra, o której była mowa wyżej, i tu następuje odwrócenie ramy, na którym mi najbardziej zależy. Dopóki mówimy o wyjeżdżających pielęgniarkach wyłącznie jako o stracie, jesteśmy w pozycji proszalnej i pozostaniemy w niej na zawsze. Ta sama liczba opisana inaczej — jako wkład Polski w nośność systemów zachodnioeuropejskich, wkład niewyceniony, ale mierzalny i nazwany w dokumencie przyjętym przez Zgromadzenie w maju — jest pozycją negocjacyjną. Nie w sensie roszczenia, tylko w sensie propozycji: skoro nasze pielęgniarki podtrzymują wasze oddziały, porozmawiajmy o partnerstwie umiejętnościowym, o wspólnych programach kształcenia, o rotacjach w obie strony, o współfinansowaniu miejsc szkoleniowych. Wszystkie te instrumenty są wprost wymienione w rezolucji.³⁵ Nikt o nie nie wystąpił, bo nikt nie ma mandatu, żeby wystąpić.

Czym miałaby być struktura, której nie ma

Czterdziesty ósmy odcinek tej serii dotyczył obecności Polski w istniejących sieciach międzynarodowych. Ten odcinek dotyczy czegoś innego i chcę tę granicę postawić wyraźnie: nie tego, do czego Polska należy, lecz jak się buduje strukturę, do której należą inni — i czy w 2026 roku zakładanie nowej organizacji międzynarodowej w ogóle jeszcze ma sens.

Odpowiedź wynikająca z materiału tego odcinka jest ostrożna. Nowa organizacja jako nowa osoba prawna prawie nigdy nie ma sensu — dowodem są obie sieci uruchomione w tym roku, z których żadna nie potrzebowała własnej podmiotowości. Sens ma natomiast nowa funkcja, jeśli jest w architekturze luka, której żaden istniejący podmiot nie obsługuje z powodu własnego mandatu.

Taka luka istnieje i da się ją opisać precyzyjnie. Światowa Organizacja Zdrowia działa między państwami i nie może działać inaczej; szpital nie jest jej rozmówcą. Międzynarodowa Federacja Szpitali działa między szpitalami i ich federacjami, i robi to dobrze, ale jej członkostwo jest z definicji federacyjne, a dostęp do takich struktur jak Cancer Leadership Network jest zamknięty i przyznawany na zaproszenie. Komisja Europejska działa w granicach traktatów i wobec państw członkowskich. OECD porównuje polityki państw. Żadna z tych instytucji nie ma mandatu do prowadzenia operacyjnej, wielopoziomowej kwalifikacji podmiotów z różnych porządków prawnych do wspólnej pracy nad konkretnym problemem — takiej, w której szpital z kraju Unii, system z Zatoki Perskiej, uczelnia i producent wyrobów medycznych siadają przy jednym stole z jasno rozpisanym, kto co wnosi, co dostaje, o czym decyduje i ile to kosztuje.

Taki właśnie zamysł leży u podstaw Global Healthcare Systems Hub, którego mam zaszczyt być Prezesem — struktury projektowanej w ekosystemie Fundacji Healthcare Poland i opartej na dwóch rozstrzygnięciach, które chcę tu wyłożyć, bo są weryfikowalne i można je krytykować. Pierwsze to trójpodział kompetencji: Governor jako strażnik wiarygodności i sensu systemowego, ustanawiający standardy i nieprowadzący operacji; President odpowiedzialny za relacje i koalicje, reprezentujący, lecz niezarządzający codziennością; Managing Director odpowiedzialny za operacje i domykanie umów. Drugie to pięciopoziomowy model partnerstwa — od obserwatora, przez członka stowarzyszonego i partnera uzgodnień programowych, po partnera wdrożeniowego i partnera strategicznego — w którym każdy poziom ma opisane cztery rzeczy w tej samej kolejności: co organizacja wnosi, co dostaje, o czym decyduje i jakie ponosi zobowiązanie.

Ta czwarta rubryka jest najważniejsza i jest wprost wnioskiem z materiału zebranego do tego artykułu. Poziom bez zobowiązania nie jest poziomem partnerstwa, tylko wpisem na listę mailingową. Członkowie efektywni w sieci living labów płacą pięć tysięcy euro rocznie i tylko oni głosują. Członkowie pełni Federacji Szpitali głosują, stowarzyszeni nie. Ośrodki w sieciach referencyjnych przechodzą audyt co pięć lat i po pierwszej ewaluacji ponad cztery procent z nich straciło członkostwo. Podmiot w oficjalnych relacjach ze Światową Organizacją Zdrowia ma prawo mówić i nie ma prawa głosować, a jego status jest weryfikowany co trzy lata. Wszędzie tam, gdzie struktura przetrwała próbę czasu, cena wejścia i prawo decydowania są ze sobą powiązane i zapisane.

Powiem też otwarcie, czego nie wiem i czego na tym etapie twierdzić nie można. Hub jest strukturą w budowie: akt notarialny wykonany, statut w wersji roboczej, model trójpodziału opisany, obserwatorium systemów zdrowotnych zbudowane jako baza wiedzy. Nie deklaruję liczby państw, liczby członków ani zasięgu, bo tych liczb jeszcze nie ma, a raz podana liczba wraca potem w każdym materiale. Nie twierdzę, że ta konstrukcja zadziała — twierdzę, że luka, którą ma obsłużyć, jest realna, opisywalna i że nikt jej dziś nie obsługuje. To jest różnica między architekturą w budowie a faktem dokonanym i chcę, żeby była widoczna.

Tarcza dla obywateli — warunek brzegowy

Obywatel nie doświadcza governance. Doświadcza tego, czy szpital, który go przyjmuje, ma dostęp do protokołu, który działa, i do zespołu, który widział już taki przypadek nie dwa razy, tylko dwieście.

Każda warstwa współpracy międzynarodowej jest warstwą tej samej tarczy i każda ma swojego adresata. To, co rozstrzygnie się w Genewie w tym tygodniu, przełoży się na to, czy w następnej pandemii Polska będzie miała dostęp do sekwencji patogenu i do szczepionki w pierwszej czy w trzeciej kolejce. To, czy polski ośrodek wejdzie do sieci referencyjnej, przełoży się na to, czy dziecko z chorobą rzadką dostanie konsylium z udziałem ośrodka, który tę chorobę zna. To, czy ktoś zamieni majowe „zachęca” w podpisany dokument, przełoży się na obsadę nocnej zmiany za dziesięć lat.

I tu przebiega warunek brzegowy, który muszę postawić, bo bez niego cała argumentacja staje się niebezpieczna. Struktura niepaństwowa nie zastępuje tarczy państwa i nigdy nie wolno jej tak przedstawiać. Sieć szpitali nie wynegocjuje dostępu do szczepionek; to może zrobić wyłącznie państwo, i tylko w porządku traktatowym, który dziś się zaciął. Rolą warstwy operacyjnej jest to, czego państwo z natury nie robi: kwalifikacja, standard, wymiana kadrowa, benchmark, przygotowanie ośrodka do wymagań, których nikt mu nie przetłumaczył. Tam, gdzie sięga mandat państwa, warstwa dobrowolna ma się usunąć. Tam, gdzie mandat państwa nie sięga — a nie sięga w bardzo wielu miejscach, co ten artykuł pokazuje na liczbach — dobrowolna i audytowalna warstwa kwalifikacji jest warta więcej niż nic. Mylenie tych dwóch porządków jest jedynym poważnym ryzykiem całej tej konstrukcji i dlatego nazywam je tutaj wprost, a nie w przypisie.

Just Culture: spór, w którym nie ma winnego

Zamknę tym, od czego zacząłem, bo rzecz wymaga sprawiedliwego opisu.

Spór o aneks PABS jest przedstawiany w mediach jako blokada. Nie jest blokadą, tylko realnym konfliktem dwóch uzasadnionych interesów. Strona europejska chce, by dane o patogenach płynęły szybko i bez barier, bo od szybkości zależy tempo powstania szczepionki, a każdy tydzień zwłoki to ludzie. Strona afrykańska i Group for Equity chcą, by dostęp do danych był poprzedzony wiążącym zobowiązaniem, bo mają za sobą doświadczenie pandemii, w której przekazały sekwencje natychmiast, a szczepionki dotarły do nich po roku i po cenie ustalonej gdzie indziej. Obie strony pamiętają co innego i obie pamiętają prawdziwie.

Nazwanie tej drugiej pozycji „ideologią” jest w tym kontekście najkosztowniejszą możliwą figurą retoryczną. Nie dlatego, że obraża — dlatego, że zamyka. Kiedy stanowisko przeciwnika nazwie się ideologią, nie trzeba już odpowiadać na jego argument; wystarczy zaczekać, aż ustąpi. Właśnie tak wygląda siódma runda, która kończy się bez wyniku, i ósma, która trwa właśnie w tym tygodniu. Kultura sprawiedliwa, o którą upominam się w tej serii przy każdej okazji, nie jest miękkością wobec błędu. Jest dyscypliną: rozdziela zdarzenie od winowajcy, żeby zamiast ustalać, kto zawinił, można było ustalić, co naprawić. W sporze o PABS przedmiotem naprawy jest nieufność ugruntowana doświadczeniem, a nieufności nie usuwa się przez nazwanie jej ideologią. Usuwa się ją przez mechanizm, który działa niezależnie od tego, czy strony sobie ufają.

Tym właśnie jest dobra governance, w skali od szpitalnego oddziału po Zgromadzenie Zdrowia: mechanizmem, który działa mimo braku zaufania, ponieważ każdy wie, co wnosi, co dostaje, o czym decyduje i co się stanie, gdy nie dotrzyma. Traktatu, którego dziś nie można podpisać, nie napisze warstwa operacyjna. Ale to warstwa operacyjna wykonuje w tym czasie całą pracę, która pozostanie potrzebna niezależnie od tego, jak zakończy się piątkowa sesja. Pytanie dla Polski brzmi, czy tę pracę będziemy obserwować, czy współorganizować. Odpowiedź nie zapadnie w Genewie.

Dobra governance to mechanizm, który działa mimo braku zaufania.

Michał P. Dybowski, „Traktat, którego nie można podpisać”

Przypisy i źródła