Dziewięćset osób pod ziemią. Doktryna bez betonu, beton bez doktryny — co Polska i Izrael mają sobie do wymiany, zanim zaschnie beton

Rambam w Hajfie potrafi podać jedną liczbę, jakiej polskie prawo nie zna: ile z codziennej zdolności leczenia szpital utrzymał w dniu, w którym pociski leciały siedem minut. Izrael ma doktrynę bez betonu, Polska beton bez doktryny — a okno, w którym można wymienić te zasoby, nie jest otwarte bezterminowo.

Michał P. Dybowski — współzałożyciel i zarządzający Fundacją Healthcare Poland; CSO i Dyrektor Departamentu Zielonych Szpitali i Bezpieczeństwa Polskiej Federacji Szpitali; Prezes Global Healthcare Systems Hub; Lider Sekcji Piaskownic Regulacyjnych i Wsparcia Innowacji GRAI przy Ministerstwie Cyfryzacji; architekt systemowy i twórca polityk zdrowotnych. Fundacja Healthcare Poland tworzy ekosystem zdrowia transgranicznego (m.in. CM‑KLARA, Poliversum, Global Healthcare Systems Hub, Just Council, CyberC4HE). · stan na 19 września 2026

Trzy liczby z Hajfy

W marcu tego roku rzecznik szpitala Rambam w Hajfie podał dziennikarce „Times of Israel” trzy liczby, które warto zapamiętać, bo razem tworzą definicję, jakiej w polskim prawie nie ma. Dziewięćset osób przebywało wówczas pod ziemią. Dwieście w chronionych oddziałach naziemnych. Dwadzieścia dwie sale operacyjne miały ochronę — i dlatego, jak powiedział, szpital pracował na osiemdziesięciu procentach zdolności w porównaniu z dniami rutynowymi.¹

Ta ostatnia liczba jest tu najważniejsza i najrzadziej zauważana. Nie mówi ona o metrach kwadratowych, o grubości stropu ani o liczbie miejsc schronienia. Mówi o tym, ile z codziennej zdolności leczenia szpital utrzymał w dniu, w którym pociski leciały siedem minut. Jest to wskaźnik nośności w najczystszej postaci: stosunek pojemności klinicznej dostępnej w warunkach obciążenia do pojemności dostępnej w warunkach normalnych. Izrael taki wskaźnik umie podać dla pojedynczego szpitala, bo ma z czego go policzyć. Polska nie umie go podać dla żadnego, bo nigdy nie zdefiniowała, co miałaby liczyć.

To zdanie nie jest oskarżeniem. Jest opisem różnicy w kolejności zdarzeń. Izrael zbudował doktrynę, zanim zdążył zbudować beton — i do dziś ma więcej doktryny niż betonu. Polska buduje beton, zanim zdefiniowała doktrynę — i w tej chwili ma więcej pieniędzy na beton, niż Izrael zdołał zebrać przez dwa lata wojny. Ta asymetria jest całą treścią współpracy polsko-izraelskiej w ochronie zdrowia. Wszystko inne, co się o niej mówi — podobieństwo doświadczeń historycznych, sentyment, wymiana delegacji, memoranda podpisywane przy okazji rocznic — jest opakowaniem. Treścią jest to, że każde z tych dwóch państw ma dziś dokładnie ten zasób, którego drugiemu brakuje, i że okno, w którym można je wymienić, nie jest otwarte bezterminowo.

Dwie luki, które się nie pokrywają

Zacznijmy od tego, co ustaliła instytucja najmniej podejrzana o życzliwość wobec rządu, który kontroluje. W styczniu tego roku Państwowy Kontroler Izraela Matanyahu Englman opublikował raport specjalny o fortyfikacji szpitali. Wyniki są brutalne i zostały podane bez osłonek: pięćdziesiąt sześć procent łóżek szpitalnych i czterdzieści jeden procent sal operacyjnych w izraelskich szpitalach nie ma standardowej infrastruktury ochronnej. W szpitalach psychiatrycznych niechronionych jest około siedemdziesięciu pięciu procent łóżek, w geriatrycznych sześćdziesiąt trzy procent. W placówkach położonych blisko granic północnej i południowej niechronionych pozostaje pięćdziesiąt sześć procent pracowni cewnikowania i angiografii. Kontroler dodał zdanie, które powinno zamykać każdą dyskusję o izraelskim modelu jako gotowym wzorcu do przepisania: nawet obiekty oznaczone jako „najwyższy poziom ochrony”, w których szpitale obecnie pracują, w rzeczywistości nie spełniają wymaganych standardów ochrony.¹

Englman oszacował, że domknięcie tej luki w ramach wieloletniego programu kosztowałoby około czterech miliardów ośmiuset milionów szekli, czyli mniej więcej miliard pięćset czterdzieści milionów dolarów. Tydzień przed publikacją tekstu, z którego pochodzą te dane, rząd zdecydował o cięciu sześćdziesięciu sześciu i sześciu dziesiątych miliona szekli z budżetu Ministerstwa Zdrowia. Kontroler nazwał sytuację wprost zagrożeniem dla odporności narodowej i przypomniał, że pocisk irański, który w czerwcu ubiegłego roku uderzył w Soroka Medical Center w Beer Szewie, ranił osiemdziesiąt osób i zniszczył osiem sal operacyjnych wraz z sześcioma laboratoriami badawczymi.¹

Konsekwencja tego stanu jest taka, że izraelskie szpitale finansują własną odporność z darowizn. Szpital Hillel-Yaffe w Hadera, obsługujący sześćset pięćdziesiąt tysięcy mieszkańców, miał mieć chroniony budynek gotowy w dwa tysiące dwudziestym trzecim roku; jest on wciąż we wczesnej fazie budowy, a jego dokończenie dyrektor generalny prof. Mickey Dudkiewicz wycenia na około czterysta pięćdziesiąt milionów szekli, wobec stu milionów przyrzeczonych przez ministerstwo. Oddział ratunkowy i pediatryczny oddział ratunkowy pracują tymczasem w piwnicy, która — jak przyznaje dyrektor — nie nadaje się do pełnej opieki medycznej. Jego zdanie o tej sytuacji jest jednym z najuczciwszych, jakie padły w tej debacie po obu stronach: musimy utrzymać zdolność leczenia ludzi, ale życie jest zagrożone. Soroka po trafieniu otrzymała ponad miliard szekli ze środków publicznych i prywatnych, w tym sto milionów dolarów od izraelsko-kanadyjskiego przedsiębiorcy Sylvana Adamsa, a mimo to w listopadzie zorganizowała galę w nowojorskim hotelu Plaza, żeby zebrać kolejne pięćdziesiąt milionów dolarów na dokończenie chronionych budynków.¹

Teraz druga strona równania. W maju dwa tysiące dwudziestego piątego roku polski rząd przyjął Program Ochrony Ludności i Obrony Cywilnej na lata dwa tysiące dwudziesty piąty i dwa tysiące dwudziesty szósty, przeznaczając na jego realizację odpowiednio szesnaście miliardów siedemset milionów i siedemnaście miliardów dwieście milionów złotych — łącznie blisko trzydzieści cztery miliardy.¹² Dla porządku: cała luka fortyfikacyjna izraelskich szpitali, wyceniona przez tamtejszego Kontrolera Państwowego, to równowartość mniej więcej pięciu i pół miliarda złotych. Polska ma zatem na dwuletni program ochrony ludności sumę sześciokrotnie większą niż koszt domknięcia luki, z którą Izrael nie potrafi sobie poradzić od dwóch lat wojny.

Byłoby jednak nieuczciwe zestawiać te liczby bez zastrzeżenia, że polski Program obejmuje całość ochrony ludności, a nie wyłącznie szpitale, i że pieniądze nie zamieniają się w zdolność automatycznie. Odrębna pula, o której mowa w ocenie skutków regulacji ustawy o ochronie ludności i obronie cywilnej, dotyczy podziemnej infrastruktury medyczno-technicznej zapewniającej w warunkach wojennych leczenie chirurgiczne, funkcjonalność intensywnej terapii oraz oddział łóżkowy — z zachowaniem bezpieczeństwa pacjentów i personelu w warunkach skażeń. Szacunek z okresu prac nad projektem mówił o czterdziestu dziewięciu i pół miliarda złotych, w ramach łącznych wydatków rzędu dwustu sześćdziesięciu dwóch i pół miliarda w dekadzie dwa tysiące dwudziesty piąty–dwa tysiące trzydziesty czwarty, przy czym adresatem tych inwestycji były placówki, dla których organem założycielskim jest Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji lub Ministerstwo Obrony Narodowej — dwadzieścia dziewięć zakładów opieki zdrowotnej resortu spraw wewnętrznych i dziewiętnaście szpitali wojskowych.¹⁷ Jest to więc w punkcie wyjścia architektura resortowa, nie systemowa, i dotyczy ułamka z ośmiuset sześćdziesięciu pięciu polskich szpitali.

Luka izraelska jest więc luką betonu przy istniejącej doktrynie. Luka polska jest luką doktryny przy rosnącym betonie. Te dwie luki się nie pokrywają — i właśnie dlatego da się je wymienić.

Co Izrael naprawdę zmierzył

Najcenniejsze, co Izrael ma dziś do zaoferowania, nie jest fotografią podziemnego oddziału. Jest metodyką pomiaru ciągłości i, co rzadsze, gotowością do jej opublikowania w recenzowanym piśmiennictwie razem z tym, co poszło źle.

W czerwcu tego roku w „Journal of Hospital Management and Health Policy” ukazał się brief report zespołu dr Marielle Kaplan z Rambam Health Care Campus, opisujący przeniesienie całego kompleksu laboratoriów klinicznych do podziemnego szpitala warownego.² Dokument jest instrukcją obsługi ciągłości działania napisaną językiem liczb. Trzypoziomowy podziemny szpital, aktywowany trzynastego czerwca dwa tysiące dwudziestego piątego roku, chroni pacjentów i personel przed zagrożeniem pociskami balistycznymi zdolnymi uderzyć w ciągu dziesięciu minut. Każdy poziom ma dwadzieścia tysięcy metrów kwadratowych. Cały obiekt można przekształcić w działający szpital ratunkowy w ciągu czterdziestu ośmiu godzin. Dwa z trzech poziomów przeznaczono na hospitalizację i podstawową diagnostykę; kompleks może leczyć około tysiąca pacjentów, a potencjalnie dwa tysiące — przy przyjęciu chorych z sąsiednich szpitali pozbawionych zabezpieczeń.

Sam kompleks laboratoryjny działał pod ziemią od czternastego do dwudziestego dziewiątego czerwca dwa tysiące dwudziestego piątego roku, a jego przeniesienie i uruchomienie zajęło kilka godzin. I tu pojawia się ustalenie, które autorzy nazywają wprost nowym aksjomatem swojej strategii gotowości, zrywającym z założeniem, że aktywność szpitala spada w czasie ostrzału: Rambam kontynuował niemal całą działalność kliniczną, włącznie z opieką urazową, operacjami planowymi oraz poradniami onkologiczną i hematologiczną. Wolumen badań rutynowych spadł o dwadzieścia pięć do trzydziestu procent, ale badania wykonywane w miejscu opieki wzrosły o dwadzieścia dziewięć procent, a posiewy krwi i przesiew epidemiologiczny o trzynaście. Czas do wyniku pozostał bez istotnych zmian poza morfologią na oddziale ratunkowym, gdzie wydłużył się o siedem minut; w pierwszej dobie zdarzały się opóźnienia do czterdziestu pięciu minut w biochemii. Obsadę zorganizowano w rytmie dwudziestu dziewięciu osób na zmianie rannej, siedmiu na popołudniowej i trzech na nocnej. Zapas odczynników wymagany jest na dwa do trzech miesięcy — bo Izrael nie ma granic lądowych, przez które mógłby je sprowadzić w kryzysie. Ćwiczenia odbywają się dwa razy w roku, ale bez faktycznego przenoszenia aparatury, i autorzy sami to wskazują jako ograniczenie modelu, obok ryzyka uszkodzeń sprzętu w transporcie i obciążenia psychicznego personelu.²

Warto się przy tym zatrzymać, bo to jest dokładnie ten rodzaj wiedzy, którego nie da się kupić w postaci dokumentu ani wynegocjować w memorandum. Siedem minut wydłużenia czasu do wyniku morfologii to informacja, którą zdobywa się raz — i albo się ją spisze, albo przepadnie. Dwa do trzech miesięcy zapasu odczynników to parametr, który w Polsce brzmiałby abstrakcyjnie, dopóki ktoś nie policzy, ile dni pracuje polskie laboratorium szpitalne odcięte od dostawy. Ćwiczenie dwa razy w roku bez przenoszenia aparatury to uczciwie nazwany kompromis, którego koszt Izrael zna, a Polska jeszcze nie.

Doktryna ta obejmuje też rzeczy, które w Polsce byłyby politycznie trudne. Przed operacją, która rozpoczęła się dwudziestego ósmego lutego tego roku wspólnymi uderzeniami amerykańsko-izraelskimi, Ministerstwo Zdrowia poleciło szpitalom zredukować liczbę hospitalizowanych mniej więcej o połowę i przenieść pozostałych do kompleksów ufortyfikowanych.³ Szefowa Pionu Medycznego resortu dr Hagar Mizrahi ujęła zasadę w trzech słowach: pierwszą regułą jest zapobieganie zatłoczeniu — wypisywać, wypisywać, wypisywać. Prof. Sharon Toker z Uniwersytetu w Tel Awiwie przebadała na zlecenie resortu około tysiąca pięciuset pracowników czterech szpitali, którzy przeszli dwunastodniowy konflikt z czerwca dwa tysiące dwudziestego piątego roku. Rekomendacje, jakie z tego wyszły — mycie na sucho chusteczkami zamiast kąpieli, maski N95 wobec ryzyka Candida auris i enterobakterii opornych na karbapenemy, tory sufitowe na parawany, maski na oczy i ściszane oświetlenie z powodu braku rytmu dobowego pod ziemią, zegary na ścianach, wibracyjne systemy alarmowe — czyta się jak lista drobiazgów. Każdy z tych drobiazgów jest jednak wynikiem obserwacji, której nie da się przeprowadzić inaczej niż w warunkach rzeczywistych, i każdy kosztuje niewiele w porównaniu z betonem. Istotne zastrzeżenie: te rekomendacje nie mają charakteru wiążącego — resort opisuje je jako zasady i propozycje usprawnień.³

Tempo zaś jest tym parametrem, który poprawia się z każdym powtórzeniem. W Hadassah przeniesienie pacjentów pod ziemię zajęło w czerwcu dwa tysiące dwudziestego piątego roku osiem godzin; w marcu tego roku — istotnie mniej.⁴ Galilee Medical Center w Nahariji, położone niecałe dziesięć kilometrów od granicy, zeszło pod ziemię o cztery godziny szybciej niż po siódmym października dwa tysiące dwudziestego trzeciego roku, a jego dyrektor podaje, że wszystkie zabiegi chirurgiczne, porody oraz cewnikowania kardiologiczne i neurologiczne prowadzone są w obiektach ufortyfikowanych; po listopadowym zawieszeniu broni szpital rozszerzył pojemność internistyczną o sześćdziesiąt łóżek i uruchomił usługi półplanowe w chronionych przestrzeniach.⁵

I tu kończy się część, którą warto kopiować. Bo ten sam artykuł podaje, że w Shamir Medical Center dwustu pacjentów leżało w parkingu podziemnym, a dyrektorka placówki dr Osnat Levtzion-Korach powiedziała o tym bez zawoalowania: posiadanie dwustu pacjentów na parkingu zdecydowanie nie jest stanem idealnym; nie ma prywatności, nie ma zarządzania kontrolą zakażeń.⁵ W tym samym czasie w skali kraju prowadzona była wyłącznie niezbędna i ograniczona działalność planowa oraz ambulatoryjna.⁴ Nowo otwarty podziemny kompleks Assuta Ramat Hachayal w Tel Awiwie, z pojemnością około dwustu łóżek, powstał przede wszystkim po to, by przyjmować pacjentów z innych, niedostatecznie chronionych szpitali publicznych — i był to świadomy zwrot doktrynalny, bo wcześniej resort nakazywał zamykanie placówek prywatnych w czasie nagłych zagrożeń.⁶

Innymi słowy: izraelska doktryna ciągłości jest w znacznej mierze kompensacją braku fortyfikacji, a nie jej uzupełnieniem. Jest doskonałą odpowiedzią na pytanie „co robić, kiedy betonu zabrakło”. Nie jest odpowiedzią na pytanie „ile betonu wylać”. Państwo, które zaimportuje samą doktrynę i potraktuje ją jako substytut inwestycji, powtórzy izraelski problem, nie izraelski sukces. Sam Kontroler Państwowy Izraela zapisał w raporcie wątpliwość, czy ze standardowej fortyfikacji w ogóle można zrezygnować.

Izrael zresztą tę wiedzę już eksportuje — i robi to w formie, która zasługuje na uwagę jako wzorzec instytucjonalny, nie jako ciekawostka. W lipcu tego roku Tel Aviv Sourasky Medical Center gościł dyrektorów szpitali, pielęgniarki, lekarzy medycyny ratunkowej i menedżerów operacyjnych z Europy, Azji, Ameryki Północnej i Afryki — nie na konferencji ani na wizycie studyjnej, lecz na trzydniowym kursie intensywnym o nazwie Emergency Management & Preparedness Course. Dr Daniel Trotzky, zastępca dyrektora medycznego odpowiedzialny za służby ratunkowe i przygotowanie, powiedział, że kurs powstał po to, by otwarcie dzielić się tym, czego szpital nauczył się z doświadczenia. Dyrektor generalny prof. Eli Sprecher ujął to zdaniem, które powinno stać się wspólnym mianownikiem każdej rozmowy o gotowości: żaden szpital nie powinien budować swojej gotowości w izolacji.⁷

To jest produkt. Ma nazwę, format, długość, program i cenę. Można go kupić, można go licencjonować, można go zaadaptować. I jest to dokładnie ta kategoria zasobu, której Polska w ochronie zdrowia dziś nie posiada — ani po stronie importu, ani po stronie eksportu.

Czego Polska nie mierzy

Polska ma w tej dziedzinie coś, czego nie ma prawie żaden inny kraj regionu: obowiązek ustawowy nałożony wprost na szpitale, i to bez furtki. Zgodnie z artykułem dziewięćdziesiątym trzecim ustawy z piątego grudnia dwa tysiące dwudziestego czwartego roku o ochronie ludności i obronie cywilnej, w budynku użyteczności publicznej — a lista wymienia szpitale obok urzędów, instytucji kultury i szkół — zapewnia się budowlę ochronną, chyba że przepis szczególny stanowi inaczej. Projekt rozporządzenia Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji, skierowany do konsultacji publicznych pod koniec kwietnia tego roku, przewiduje siedem przesłanek zwolnienia z tego obowiązku, w tym brak możliwości technicznych, brak zasadności ekonomicznej czy istnienie budowli ochronnej w odległości nieprzekraczającej pięciuset metrów. Ostatnia z tych przesłanek — dotycząca budynków przeznaczonych dla nie więcej niż stu osób lub o powierzchni nieprzekraczającej dwóch i pół tysiąca metrów kwadratowych — zawiera jednak wyłączenie wskazujące wprost szpitale w rozumieniu ustawy o działalności leczniczej oraz obiekty nauki, szkolnictwa wyższego, oświaty i wychowania.¹⁵ Ustawodawca powiedział zatem: mały urząd może być zwolniony, mały szpital nie.

Kwietniowa nowelizacja, podpisana przez prezydenta w maju, idzie jeszcze dalej i w dwóch miejscach dotyka bezpośrednio ochrony zdrowia. Wprowadza nową, najlżejszą kategorię obiektów — punkty schronienia, bez szczegółowych wymagań technicznych, identyfikowane przez komendanta powiatowego Państwowej Straży Pożarnej, przeznaczone do ochrony przed konwencjonalnymi środkami rażenia, w tym dronami. Rozszerza też katalog wyłączeń z prawa zamówień publicznych, obejmując nimi organizację doraźnych szpitali i tymczasowych punktów medycznych oraz rozbudowę infrastruktury medycznej o elementy podwójnego przeznaczenia — umożliwiające przeprowadzanie zabiegów chirurgicznych oraz przechowywanie wyrobów medycznych, krwi i produktów krwiopochodnych.¹⁶ To jest dobre prawo. Usuwa dokładnie tę barierę proceduralną, która w kryzysie kosztuje najwięcej — czas.

Problem zaczyna się tam, gdzie od prawa przechodzimy do pomiaru. Rządowa aplikacja „Gdzie się ukryć”, przygotowana przez Biuro Informatyki i Łączności Komendy Głównej Państwowej Straży Pożarnej, obejmuje ponad osiemdziesiąt trzy tysiące miejsc doraźnego schronienia mogących zapewnić ochronę blisko dwudziestu czterem milionom osób — wobec około siedemdziesięciu tysięcy miejsc dla dwudziestu milionów w grudniu ubiegłego roku, co pokazuje realne tempo prac. Sam resort zastrzega jednak rzecz kluczową, a najczęściej pomijaną w relacjach: aplikacja nie prezentuje schronów, czyli obiektów o najwyższej kategorii ochronnej, a jedynie miejsca doraźnego schronienia.¹⁴

O tym, jak wygląda kategoria wyższa, wiemy głównie z kontroli Najwyższej Izby Kontroli sprzed dwóch i pół roku. NIK ustaliła wtedy, na podstawie inwentaryzacji Komendy Głównej PSP z dwa tysiące dwudziestego drugiego roku, że w całym kraju jest dziesięć tysięcy sześćset dwadzieścia dwa schrony i ukrycia dla miliona czterystu dwudziestu ośmiu tysięcy trzystu sześćdziesięciu dziewięciu obywateli, czyli trzech przecinek siedemdziesięciu ośmiu setnych procenta populacji. Sama Izba opatrzyła te dane ostrzeżeniem, którego nie wolno pomijać przy cytowaniu: przedstawione w raporcie dane są nierzetelne i mogą stwarzać fałszywe poczucie bezpieczeństwa, a w spisie obiektów ochronnych znalazły się również takie, które były dla mieszkańców niedostępne. Spośród trzydziestu dziewięciu obiektów poddanych oględzinom sześćdziesiąt osiem procent schronów i pięćdziesiąt trzy procent ukryć nie spełniało wymaganych warunków technicznych; według ewidencji gmin realnie na miejsce mogło liczyć zaledwie dwa procent mieszkańców.¹³

Zwróćmy uwagę, co te liczby mierzą, a czego nie. Mierzą metry, obiekty i głowy. Nie mierzą ani jednej zdolności klinicznej. Nie ma w polskim obiegu publicznym odpowiednika zdania „szpital X utrzyma Y procent pojemności w warunkach Z”. Nie ma katalogu zdolności, które mają przetrwać — sali operacyjnej, stanowiska dializacyjnego, inkubatora, pracowni obrazowej, banku krwi. Nie ma mierzonego czasu przejścia do trybu chronionego, choć izraelskie szpitale poprawiają ten czas z każdym powtórzeniem i to właśnie z niego czerpią najwięcej. Nie ma wymaganego zapasu odczynników ani leków w dniach pracy szpitala odciętego od dostaw. Izraelski Kontroler Państwowy mógł podać, że czterdzieści jeden procent sal operacyjnych jest niechronionych, bo w Izraelu ktoś policzył sale operacyjne w podziale na chronione i niechronione. W Polsce takiego licznika publicznie nie ma, a to oznacza, że nie da się sensownie wydać ani trzydziestu czterech miliardów, ani czterdziestu dziewięciu i pół — bo nie wiadomo, czego przyrost ma być efektem wydatku.

Sprawiedliwość wymaga dodania, że kierunkowe prace trwają i nie zaczynają się od zera. Ministerstwo Zdrowia zleciło Wojskowemu Instytutowi Medycznemu — Państwowemu Instytutowi Badawczemu utworzenie Krajowego Centrum Doskonalenia Medycyny Taktycznej, z budżetem ponad trzydziestu dwóch i ośmiu dziesiątych miliona złotych, z czego blisko trzydzieści jeden i dziewięć dziesiątych miliona pochodzi z Funduszy Europejskich dla Rozwoju Społecznego. Ośrodkami partnerskimi są Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku, Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku oraz Uniwersytecki Szpital Kliniczny numer cztery w Lublinie, a program obejmie ponad cztery tysiące osób; całość ma być gotowa do trzydziestego czerwca dwa tysiące dwudziestego siódmego roku.¹⁸ To jest właściwa architektura — krajowe centrum kompetencji z siecią ośrodków regionalnych — i to jest dokładnie ten szkielet, na którym można oprzeć import doktryny ciągłości. Brakuje mu jednak jednej warstwy: medycyna taktyczna uczy, jak leczyć rannego w warunkach zagrożenia. Nie uczy, jak utrzymać osiemdziesiąt procent pojemności szpitala jako instytucji. To są dwie różne kompetencje i tylko jedną z nich Polska obecnie buduje.

Okno, które się zamyka

Wszystko powyższe byłoby akademickie, gdyby kanał wymiany był stabilny. Nie jest.

Izrael jest krajem stowarzyszonym z europejskimi programami badawczymi od tysiąc dziewięćset dziewięćdziesiątego szóstego roku, ma na koncie ponad pięć tysięcy wspólnych projektów badawczych, a umowa o stowarzyszeniu z Horyzontem Europa została podpisana szóstego grudnia dwa tysiące dwudziestego pierwszego roku i weszła w życie tego samego dnia.¹¹ Dwudziestego ósmego lipca dwa tysiące dwudziestego piątego roku Komisja Europejska zaproponowała częściowe zawieszenie tego stowarzyszenia. Zakres wniosku jest wąski i sama Komisja podkreśla, że działanie jest ukierunkowane i odwracalne: zawieszenie dotyczy wyłącznie udziału podmiotów mających siedzibę w Izraelu w działaniach finansowanych z instrumentu Accelerator Europejskiej Rady ds. Innowacji i nie wpływa na udział izraelskich uczelni i badaczy w projektach współpracy oraz działaniach badawczych w ramach Horyzontu Europa.⁸ W tekście projektu decyzji Rady zapisano, że podmioty z Izraela nie będą kwalifikowały się do udziału w naborach o granty i wsparcie inwestycyjne w ramach EIC Accelerator, że trwające umowy pozostaną nienaruszone i że zawieszenie zacznie obowiązywać trzydzieści dni kalendarzowych po notyfikacji Radzie Stowarzyszenia.⁹

Kluczowe jest to, co stało się potem — a właściwie to, co się nie stało. Wniosek wymaga poparcia większości kwalifikowanej w Radzie Unii Europejskiej.⁸ Na dzień powstania tego tekstu procedura w bazie EUR-Lex figuruje jako tocząca się, a w osi czasu nie ma ani jednego aktu Rady.⁹ Wniosek wisi od czternastu miesięcy.

Równolegle jednak dzieje się coś, co nie wymaga żadnego głosowania. Analiza danych Komisji przeprowadzona przez redakcję „Science|Business” i opublikowana w kwietniu tego roku pokazuje, że izraelskie uczestnictwo w Horyzoncie Europa zmalało o połowę, odkąd program ruszył. Udział projektów z izraelskim partnerem spadł z pięciu i czterech dziesiątych procenta w dwa tysiące dwudziestym drugim roku — pierwszym pełnym roku programu — do dwóch i pięciu dziesiątych procenta wśród projektów podpisanych w roku ubiegłym. Finansowanie skurczyło się z trzystu trzech milionów euro, czyli jednego i osiemdziesięciu pięciu setnych procenta rocznego budżetu, do stu dziewiętnastu milionów, czyli jednego i dwudziestu pięciu setnych procenta. Europejska Rada ds. Badań Naukowych przyznała izraelskim instytucjom pięćdziesiąt dziewięć grantów w roku ubiegłym, wobec stu szesnastu w szczytowym dwa tysiące dwudziestym trzecim.¹⁰

To jest zjawisko, którego żadna decyzja nie odwróci, bo nie jest decyzją. Jest sumą tysięcy indywidualnych wyborów — europejski koordynator konsorcjum, który nie zaprasza izraelskiego partnera, żeby nie ryzykować sporu na uczelni; izraelski zespół, który nie aplikuje, przewidując odrzucenie. Nazywanie tego bojkotem jest w części nietrafne i w całości bezużyteczne. Trafniejsze jest stwierdzenie, że kanał wielostronny stał się przewidywalnie nieprzewidywalny, a instytucja, która buduje na nim długoterminową współpracę, buduje na ruchomym gruncie.

Wniosek dla Polski jest z tego praktyczny i pozbawiony emocji. Jeżeli polsko-izraelska wymiana w ochronie zdrowia ma mieć trwałość mierzoną dekadami, nie może być zakotwiczona w instrumencie, który zależy od głosowania w Radzie ani w konsorcjum, którego skład zależy od bieżącej temperatury debaty na europejskich kampusach. Musi być zakotwiczona w warstwie, która politycznej pogodzie nie podlega: w umowie dwustronnej między instytucjami, w licencjonowanym programie szkoleniowym, we wspólnych ćwiczeniach, w standardzie zarządzania danymi, w uznawalności kwalifikacji. To są rzeczy, które robi się z partnerem, a nie przez pośrednika — i dlatego akurat tutaj bilateralizm nie jest wyborem gorszym, tylko wyborem odporniejszym.

Uczciwość nakazuje dodać, że to samo rozumowanie działa w drugą stronę i że Izrael jest tego świadom. Państwo, którego dostęp do najbardziej prestiżowego instrumentu innowacyjnego Unii jest zawieszony w politycznym zawieszeniu, ma silny interes w utrzymaniu kanałów dwustronnych z państwami członkowskimi. Polska nie jest w tej rozmowie petentem. Jest stroną, która ma coś do zaoferowania w momencie, w którym oferta jest szczególnie potrzebna.

Co Polska ma do zaoferowania

Bo trzeba wreszcie powiedzieć rzecz, która w polskich rozmowach o Izraelu pada najrzadziej: ta wymiana nie jest jednostronna, a strona polska nie przychodzi po naukę.

Izrael jest laboratorium. Ma około dwudziestu pięciu tysięcy łóżek w pięćdziesięciu dwóch szpitalach — mniej więcej jedną szóstą polskiej bazy, na populacji stanowiącej jedną czwartą polskiej. Ma zwartość terytorialną, jednolite dowodzenie kryzysowe i kulturę organizacyjną ukształtowaną przez pięć dekad ciągłego zagrożenia. To wszystko jest przewagą przy testowaniu i wadą przy skalowaniu. Rozwiązanie sprawdzone na pięćdziesięciu dwóch szpitalach nie jest jeszcze rozwiązaniem sprawdzonym — jest hipotezą o wysokiej wiarygodności. Dowód powstaje dopiero wtedy, gdy przejdzie przez osiemset sześćdziesiąt pięć szpitali rozrzuconych po terytorium trzy razy większym, w systemie publicznym o innej logice finansowania, w państwie należącym do jednolitego rynku i podlegającym prawu unijnemu.

Polska jest zatem dla izraelskiej doktryny gotowości tym, czym pierwszy rynek referencyjny jest dla technologii: miejscem, w którym hipoteza staje się dowodem, a dowód staje się standardem eksportowym. Jest przy tym miejscem, w którym ten dowód powstaje wewnątrz Unii Europejskiej — a więc w reżimie prawnym, w którym trzeba udźwignąć ochronę danych osobowych, prawo zamówień publicznych, regulacje wyrobów medycznych i nadchodzące ramy europejskiej przestrzeni danych zdrowotnych. Rozwiązanie, które przejdzie polski test, jest gotowe do wejścia na rynek liczony w setkach milionów pacjentów. Rozwiązanie, które przeszło wyłącznie test izraelski, dopiero tę drogę przed sobą ma. To jest przewaga, którą Polska może wycenić — i powinna ją wyceniać, zamiast oferować się jako miejsce kolejnej wizyty studyjnej.

Polska ma też do zaoferowania konkrety, nie tylko pozycję. Legion Medyczny, którego pierwsza fala przyniosła tysiąc zgłoszeń, w tym około ośmiuset od osób z wykształceniem medycznym, jest modelem rezerwy kadrowej ochotniczej, którego w tej formule nie ma większość państw regionu. Krajowe Centrum Doskonalenia Medycyny Taktycznej z siecią trzech ośrodków partnerskich i mandatem na przeszkolenie ponad czterech tysięcy osób jest gotową infrastrukturą dydaktyczną, do której warstwę zarządzania ciągłością szpitala da się dołożyć bez budowania czegokolwiek od nowa.¹⁸ A doświadczenie ostatnich lat w przyjmowaniu i leczeniu pacjentów z Ukrainy jest wiedzą o funkcjonowaniu systemu pod obciążeniem napływowym, której Izrael z własnej praktyki nie ma, bo jego doświadczenie dotyczy obciążenia ostrzałem, nie obciążenia migracją medyczną w skali milionów.

Symetrycznie zaś Izrael pokazuje Polsce dwie rzeczy poza gotowością, o które w polskiej debacie warto się upomnieć. Pierwsza to tempo adopcji technologii w warunkach szpitalnych: Sheba Medical Center ogłosiła w lipcu tego roku porozumienie z OpenAI, które strony opisują jako pierwsze międzynarodowe wdrożenie ChatGPT for Healthcare w całej sieci szpitalnej, prowadzone przez ramię innowacyjne ARC pod kierunkiem prof. Eyala Zimlichmana, z kontrolą dostępu opartą na rolach, zerową retencją danych i zastrzeżeniem, że dane pacjentów nie trenują modeli bazowych.¹⁹ Druga to konsekwencja w budowaniu obecności międzynarodowej: to samo ARC uruchomiło w kwietniu tego roku, wspólnie z administracją gubernator Massachusetts Maury Healey, ośrodek w Bostonie z sześcioma spółkami pierwszej kohorty, przy partnerach klinicznych w postaci Boston Medical Center i Dana-Farber Cancer Institute.²⁰ Polska nie ma dziś ani jednego szpitalnego ośrodka innowacji z własnym przyczółkiem zagranicznym — i to jest luka, której nie zamknie żaden program dotacyjny, tylko decyzja instytucjonalna.

Trzecia rzecz dotyczy danych i jest z polskiego punktu widzenia najciekawsza, bo pokazuje rozwiązanie problemu, który w Europie dopiero się otwiera. Izraelska inicjatywa Psifas — po hebrajsku „mozaika” — łączy Ministerstwo Zdrowia z resortami skarbu, obrony i edukacji, Radą Szkolnictwa Wyższego, Krajową Agencją Cyfrową i Urzędem ds. Innowacji oraz z siecią szpitali i kas chorych. Architektura nadzoru jest tam rozdzielona świadomie: projekt podlega Urzędowi Ochrony Prywatności i Krajowej Dyrekcji Cybernetycznej, całe przetwarzanie i analiza prowadzone są wyłącznie na danych nieidentyfikowalnych, a żaden badacz w całym łańcuchu przetwarzania nie ma dostępu do informacji identyfikujących uczestnika. Dostęp badawczy wymaga zgody Komisji Helsińskiej resortu, a następnie komisji samego projektu; uczestnikom raportowane są wyłącznie warianty z listy Amerykańskiego Kolegium Genetyki Medycznej.²¹ Jest to model zgody i rozdziału ról, który Polska będzie musiała rozstrzygnąć przy okazji wdrażania europejskiej przestrzeni danych zdrowotnych — i lepiej rozstrzygać go, patrząc na kogoś, kto to już zrobił, niż wyłącznie na tekst rozporządzenia.

Pomiar, decyzja, wdrożenie, rozliczenie

Ułóżmy z tego sekwencję, bo bez niej pozostaje publicystyka.

Pomiar jest pierwszy i jest w całości do wykonania po stronie polskiej. Potrzebny jest katalog zdolności klinicznych podlegających ochronie — sale operacyjne, stanowiska intensywnej terapii, stanowiska dializacyjne, inkubatory, pracownie obrazowe i cewnikowania, bank krwi, laboratorium — oraz jeden wskaźnik zbiorczy dla każdego szpitala: odsetek pojemności klinicznej utrzymywanej w zdefiniowanym scenariuszu obciążenia. Izrael pokazuje, że taki licznik jest wykonalny, bo Kontroler Państwowy potrafił podać osiem kategorii z osobna. Pokazuje też, czego unikać: liczenia łóżek bez odróżnienia obiektów spełniających standard od tych, które go nie spełniają — a Najwyższa Izba Kontroli ostrzegła przed dokładnie tą pułapką już dwa i pół roku temu.¹³

Decyzja jest w Polsce już podjęta i jest lepsza, niż się powszechnie uważa. Artykuł dziewięćdziesiąty trzeci ustawy z grudnia dwa tysiące dwudziestego czwartego roku nakłada obowiązek, a projektowane rozporządzenie odmawia szpitalom furtki dostępnej małym obiektom.¹⁵ Kwietniowa nowelizacja zdejmuje bariery proceduralne z organizacji doraźnych szpitali i z infrastruktury podwójnego przeznaczenia.¹⁶ Brakującym elementem decyzji nie jest obowiązek budowy, tylko standard wyniku: do dziś nie powiedziano, jaką zdolność kliniczną budowla ochronna w szpitalu ma zapewnić i przez ile dni. Bez tego rozporządzenie definiuje metry, a nie leczenie.

Wdrożenie jest tą warstwą, w której współpraca z Izraelem daje największy zwrot przy najmniejszym nakładzie, bo dotyczy wiedzy, nie betonu. Trzydniowy kurs w Tel Aviv Sourasky istnieje i jest otwarty dla zagranicznych kadr kierowniczych.⁷ Krajowe Centrum Doskonalenia Medycyny Taktycznej istnieje, ma budżet, partnerów i termin.¹⁸ Połączenie tych dwóch rzeczy — adaptacja izraelskiego modułu zarządzania ciągłością szpitala do polskiej sieci ośrodków, z docelowym uznaniem w programie specjalizacyjnym i w wymaganiach akredytacyjnych — jest zadaniem na kwartały, nie na dekadę, i mieści się w budżetach już przyznanych. Równolegle warto przenieść to, co daje się przenieść bez żadnej inwestycji: zapas odczynników i materiałów krytycznych liczony w miesiącach pracy, a nie w wartości magazynu; ćwiczenie przejścia do trybu chronionego z mierzonym czasem, powtarzane co najmniej dwa razy w roku; oraz procedurę odbarczenia, czyli zaplanowane z wyprzedzeniem kryteria wcześniejszych wypisów, bo izraelska pierwsza reguła brzmi: zapobiegać zatłoczeniu.³

Rozliczenie jest częścią, która decyduje, czy reszta ma sens — i tu Izrael daje ostrzeżenie, nie wzór. Tamtejsze rekomendacje resortowe po dwunastodniowym konflikcie, wypracowane na badaniu półtora tysiąca pracowników, nie mają charakteru wiążącego.³ To oznacza, że wiedza została zdobyta i spisana, ale nikt nie odpowiada za to, czy została zastosowana. Polska może tę pętlę zamknąć inaczej, i ma do tego narzędzia, których Izrael nie ma w tej samej formie: wymagania akredytacyjne, warunki umów z płatnikiem, sprawozdawczość wojewody. Wskaźnik utrzymanej pojemności klinicznej, raportowany cyklicznie i publikowany w postaci zagregowanej, zamienia deklarację w zobowiązanie. Bez niego trzydzieści cztery miliardy złotych kupią metry sześcienne o nieznanej wartości zdrowotnej.

Warunek brzegowy Tarczy dla obywateli

Tarcza dla obywateli ma w tej sprawie dwa warunki brzegowe i oba są ostre.

Pierwszy: obywatelowi należy się pojemność zmierzona, nie zadeklarowana. Informacja, że w pobliżu jest miejsce doraźnego schronienia, nie jest informacją o dostępie do leczenia — i resort sam to zastrzega, odróżniając miejsca doraźnego schronienia od schronów.¹⁴ Człowiek z zawałem w godzinie kryzysu nie potrzebuje piwnicy; potrzebuje chronionej pracowni cewnikowania, czynnego banku krwi i laboratorium, które odda wynik w mierzalnym czasie. Dopóki państwo nie publikuje, ile takich zdolności utrzyma, nie ma podstaw do twierdzenia, że obywatel jest chroniony — ma podstawy do twierdzenia, że jest schowany. To są dwie różne rzeczy i pomylenie ich jest kosztowne.

Drugi warunek dotyczy importu i jest, paradoksalnie, ostrzeżeniem przed zbyt entuzjastycznym kopiowaniem partnera. Izraelska doktryna ciągłości powstała, bo betonu było za mało, i w znacznej mierze ten brak kompensuje. Dwustu pacjentów na parkingu podziemnym, bez prywatności i bez zarządzania kontrolą zakażeń, to nie jest model do naśladowania — to jest opis sytuacji, w której odpowiedzialni ludzie robią, co mogą, w warunkach, których nie wybrali.⁵ Polska, która ma dziś środki publiczne przyznane i obowiązek ustawowy zapisany, byłaby jedynym krajem, który skopiował izraelską improwizację, mając możliwość skopiowania izraelskiej metodyki i uniknięcia izraelskiego deficytu. Import doktryny ma sens wyłącznie jako uzupełnienie inwestycji, nigdy jako jej substytut. Kontroler Państwowy Izraela zapisał w tej sprawie wątpliwość wprost: nie jest pewne, czy ze standardowej fortyfikacji można w ogóle zrezygnować.

Trzeci, mniej oczywisty: żaden mechanizm współpracy międzynarodowej nie może być zbudowany tak, by jego przerwanie odbierało pacjentowi świadczenie. Jeżeli szkolenie kadr, dostęp do protokołu albo utrzymanie systemu zależy od jednego zagranicznego partnera i od tego, jak w danym kwartale układa się polityka, to nie jest to współpraca, tylko zależność. Umowy w tej dziedzinie powinny zawierać wprost warunki wyjścia, przekazania wiedzy i utrzymania zdolności po stronie polskiej — nie z nieufności wobec partnera, lecz dlatego, że po drugiej stronie tej umowy stoi pacjent, który o polityce nie decyduje.

Sprawiedliwa kultura, czyli dlaczego oni to publikują

Na koniec rzecz, która w tej historii wydaje mi się najważniejsza, a jest najmniej efektowna.

Wszystkie najmocniejsze liczby w tym tekście pochodzą od Izraelczyków piszących o własnych słabościach. Pięćdziesiąt sześć procent niechronionych łóżek podał izraelski Kontroler Państwowy. Dwustu pacjentów na parkingu opisała dyrektorka szpitala, w którym leżeli, i nazwała to wprost stanem dalekim od idealnego. Siedem minut wydłużenia czasu do wyniku morfologii i opóźnienia do czterdziestu pięciu minut w pierwszej dobie opublikował w recenzowanym piśmie zespół, który mógł tych akapitów nie pisać. Ograniczenia własnego modelu — ćwiczenia bez przenoszenia aparatury, ryzyko uszkodzeń sprzętu, obciążenie psychiczne personelu — wymienili ci sami autorzy w sekcji, której żaden recenzent by się nie doprosił, gdyby jej nie napisali sami.² Dyrektor Hillel-Yaffe powiedział dziennikarce, że jego oddział ratunkowy pracuje w piwnicy nienadającej się do pełnej opieki medycznej i że życie jest zagrożone — wiedząc, że to zdanie obiegnie świat.¹

To jest sprawiedliwa kultura w działaniu i warto zauważyć, że nie polega ona na chwaleniu się. Polega na tym, że ujawnienie błędu nie kończy kariery, więc błędy są ujawniane, więc system się uczy. Rambam zbudował podziemny szpital po wyciągnięciu wniosków z wojny dwa tysiące szóstego roku, gdy — jak mówi rzecznik placówki — nie było żadnej ochrony; budowa ruszyła w dwa tysiące dziesiątym i skończyła się w dwa tysiące czternastym.¹ Osiem lat od wniosku do zdolności. Wniosek nie powstałby, gdyby ktoś wtedy nie napisał uczciwie, jak było.

Polska ma dokładnie ten sam mechanizm i używa go częściej, niż sobie przyznajemy. Raport NIK, który ostrzega, że własne dane państwa o schronach są nierzetelne i mogą stwarzać fałszywe poczucie bezpieczeństwa, jest dokumentem tej samej klasy co raport Englmana.¹³ Różnica nie leży w odwadze instytucji kontrolnych, bo obie ją mają. Leży w tym, co dzieje się po raporcie — czy ustalenie staje się parametrem, za który ktoś odpowiada, czy pozostaje ustaleniem. I to jest pytanie, które adresuję do polskiej strony bez wskazywania winnych, bo winnych tu nie ma. Są trzy zegary chodzące w innym rytmie: ustawa weszła w życie, program finansowy został przyjęty, a definicja wyniku nie została jeszcze napisana. Każdy, kto podpisywał te dokumenty, działał w granicach swojego mandatu i w dobrej wierze. Brakuje nie podpisu, tylko właściciela pytania „ile pojemności ma zostać”.

Fundacja Healthcare Poland prowadzi oś współpracy polsko-izraelskiej od strony instytucjonalnej — umów między podmiotami, transferu protokołów, ścieżek regulacyjnych i przygotowania partnerów do rozmowy, w której obie strony wiedzą, co wnoszą. Piszę o tym na końcu i bez rozwijania, bo to nie jest tekst o Fundacji. Jest o tym, że dziewięćset osób pod ziemią i osiemdziesiąt procent utrzymanej zdolności to jedna liczba, nie dwie — i że Polska, wydając trzydzieści cztery miliardy złotych, powinna wiedzieć, jaka będzie jej wartość, zanim zaschnie beton.

Dziewięćset osób pod ziemią i osiemdziesiąt procent utrzymanej zdolności to jedna liczba, nie dwie. Polska, wydając trzydzieści cztery miliardy złotych, powinna wiedzieć, jaka będzie jej wartość, zanim zaschnie beton.

Michał P. Dybowski, „Dziewięćset osób pod ziemią”

Przypisy i źródła